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25550

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Formulare für die vertragsärztliche Versorgung Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Forms for contract medical care Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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  1. 05-09-16 05-09-16 -
  2. 10-08-17 10-08-17 -
  3. 10-08-17 10-08-17 -
  4. 05-09-17 05-09-17 -
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KBV Certificate of estimated day of confinement Template 3b

Duits

KBV Certificate of estimated day of confinement Template 3a

2 Formulieren  
Briefkopf
Beschrijving

Briefkopf

Name der Krankenversicherung
Beschrijving

Health Insurance name

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Nachname
Beschrijving

Patient surname

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421448
Patientenname
Beschrijving

Patient Name

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Adresse des Patienten
Beschrijving

Patient address

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
Patient Geburtsdatum
Beschrijving

Patient Birth Date

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Kostenträgerkennung
Beschrijving

Insurance ID

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1547687
Versichertennummer
Beschrijving

Insurance number

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
Status
Beschrijving

Status

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0449438
Betriebsstättennummer
Beschrijving

Facility number

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549700
Arzt- Nr.
Beschrijving

Physician ID number

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1548646
Datum
Beschrijving

Date

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Zum Nachweis gegenüber der Krankenkasse (Beantragung von Mutterschaftsgeld) bescheinige ich, dass die oben bezeichnete Versicherte vorraussichtlich entbinden wird am:
Beschrijving

Estimated date of delivery

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1]
C1287845
Die Bescheinigung erteile ich auf Grund der von mir vorgenommenen Untersuchung am
Beschrijving

Date of exam

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1]
C2826643
Besondere Feststellungen
Beschrijving

Special findings

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0311392
Vertragsarztstempel und Unterschrift
Beschrijving

Physician Stamp and signature

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
Kontoverbindung der Versicherten
Beschrijving

Kontoverbindung der Versicherten

Nachname
Beschrijving

Last name

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1301584
Vorname
Beschrijving

Given name

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1443235
Geburtsdatum
Beschrijving

Birth Date

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Postleitzahl
Beschrijving

Zip code

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0421454
Wohnort
Beschrijving

City of residence

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2316883
Straße und Hausnummer
Beschrijving

Street address

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1301826
Kontoinhaber
Beschrijving

Account owner

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2981730
UMLS CUI [1,2]
C1704784
IBAN
Beschrijving

IBAN

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1549682
Bankname
Beschrijving

Bank name

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C4042872
UMLS CUI [1,2]
C0027365
BIC
Beschrijving

BIC

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1549682
Angaben zum Beschäftigungsverhältnis
Beschrijving

Angaben zum Beschäftigungsverhältnis

Derzeitige Tätigkeit
Beschrijving

Current occupation

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0421456
Falls angestellt:Firma, Anschrift des Arbeitgebers
Beschrijving

Occupation

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421456
Arbeitsvertrag gekündigt/befristet zum
Beschrijving

Termination of employment

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0014007
Änderungen meiner Angaben teile ich der Krankenkasse umgehend mit. Sofern sich der mutmaßliche Entbindungstermin verschiebt, informiere ich meine Krankenkasse und meinen Arbeitgeber bzw die Agentur für Arbeit.
Beschrijving

Confirmation

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0750484
Datum
Beschrijving

Date

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Unterschrift der Versicherten
Beschrijving

Signature

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
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KBV Certificate of estimated day of confinement Template 3a

2 Formulieren
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatype
Alias
Item Group
Briefkopf
Health Insurance name
Item
Name der Krankenversicherung
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient surname
Item
Nachname
text
C0421448 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Patientenname
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Patienten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
Patient Geburtsdatum
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versichertennummer
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1])
Facility number
Item
Betriebsstättennummer
integer
C1549700 (UMLS CUI [1])
Physician ID number
Item
Arzt- Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Estimated date of delivery
Item
Zum Nachweis gegenüber der Krankenkasse (Beantragung von Mutterschaftsgeld) bescheinige ich, dass die oben bezeichnete Versicherte vorraussichtlich entbinden wird am:
date
C1287845 (UMLS CUI [1])
Date of exam
Item
Die Bescheinigung erteile ich auf Grund der von mir vorgenommenen Untersuchung am
date
C2826643 (UMLS CUI [1])
Special findings
Item
Besondere Feststellungen
text
C0311392 (UMLS CUI [1])
Physician Stamp and signature
Item
Vertragsarztstempel und Unterschrift
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
Item Group
Kontoverbindung der Versicherten
Last name
Item
Nachname
text
C1301584 (UMLS CUI [1])
Given name
Item
Vorname
text
C1443235 (UMLS CUI [1])
Birth Date
Item
Geburtsdatum
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Zip code
Item
Postleitzahl
integer
C0421454 (UMLS CUI [1])
City of residence
Item
Wohnort
text
C2316883 (UMLS CUI [1])
Street address
Item
Straße und Hausnummer
text
C1301826 (UMLS CUI [1])
Account owner
Item
Kontoinhaber
text
C2981730 (UMLS CUI [1,1])
C1704784 (UMLS CUI [1,2])
IBAN
Item
IBAN
text
C1549682 (UMLS CUI [1])
Bank name
Item
Bankname
text
C4042872 (UMLS CUI [1,1])
C0027365 (UMLS CUI [1,2])
BIC
Item
BIC
text
C1549682 (UMLS CUI [1])
Item Group
Angaben zum Beschäftigungsverhältnis
Item
Derzeitige Tätigkeit
integer
C0421456 (UMLS CUI [1])
Current occupation
Code List
Derzeitige Tätigkeit
CL Item
Angestellt (1)
CL Item
Selbständig (2)
CL Item
Arbeitslos (3)
CL Item
Künstlerin/Publizistin (4)
Occupation
Item
Falls angestellt:Firma, Anschrift des Arbeitgebers
text
C0421456 (UMLS CUI [1])
Termination of employment
Item
Arbeitsvertrag gekündigt/befristet zum
date
C0014007 (UMLS CUI [1])
Confirmation
Item
Änderungen meiner Angaben teile ich der Krankenkasse umgehend mit. Sofern sich der mutmaßliche Entbindungstermin verschiebt, informiere ich meine Krankenkasse und meinen Arbeitgeber bzw die Agentur für Arbeit.
boolean
C0750484 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Signature
Item
Unterschrift der Versicherten
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
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