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RTOG 1010 EQ-5D Form and Cover Sheet (HP) Radiation Therapy, Paclitaxel, and Carboplatin With or Without Trastuzumab in Treating Patients With Esophageal Cancer Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=8669CDC0-3163-DDAC-E040-BB89AD431147

Link:

https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=8669CDC0-3163-DDAC-E040-BB89AD431147

Stichworte:

Klinische Studie [Dokumenttyp]

Lebensqualität

Versionen (1) ▾

02.07.17

Hochgeladen am:

2. Juli 2017

DOI:

Keine DOI zugewiesen. Für eine Beantragung loggen Sie sich ein.

Lizenz:

Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy

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RTOG 1010 EQ-5D Form and Cover Sheet (HP)

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INSTRUCTIONS: This page must be completed by the medical staff (nurse, data manager, physician, etc.) Questionnaires for all time points are required even if submission time points deviate from the specified intervals. Only patient death or documented patient refusal will be an acceptable reason for omission of the QOL questionnaires. However, this page must be completed and submitted for every time point on the calendar regardless of whether the QOL questionnaire was completed. Every effort possible should be made to collect the data on time

StudyEvent: RTOG 1010 EQ-5D Form and Cover Sheet (HP)
1. INSTRUCTIONS: This page must be completed by the medical staff (nurse, data manager, physician, etc.) Questionnaires for all time points are required even if submission time points deviate from the specified intervals. Only patient death or documented patient refusal will be an acceptable reason for omission of the QOL questionnaires. However, this page must be completed and submitted for every time point on the calendar regardless of whether the QOL questionnaire was completed. Every effort possible should be made to collect the data on time

Unnamed Module 1

Institution Name

Institution No.

Patient Initials

RTOG Patient ID

Yes

No

Unamed Module 2

Pretreatment (Pretreatment)

1 Year From Start Of Treatment (1 year from start of treatment)

2 Years From Start Of Treatment (2 years from start of treatment)

Treatment Start Date

Was patient questionnaire completed

Yes

No

Date patient questionnaire completed

Reason Questionnaire was not Completed (PATIENT)

Not Applicable, Questionnaire Was Completed (Not applicable, questionnaire was completed)

Patient Refused Due To Illness (Patient refused due to illness)

Patient Refused For Other Reason (Patient refused for other reason)

Patient Unable To Be Contacted (Patient unable to be contacted)

Institution Error (Institutional error)

4 weitere Items in der Detailansicht.

Patient refused for other reason, specify

Other reason, specify

Specify method of completion

Not Applicable (Not applicable)

At Appointment (At appointment)

By Mail (By mail)

By Telephone (By telephone)

Unknown (Unknown)

Did the patient require any assistance in completing the questionnaire?

Not Applicable (Not applicable)

No (No)

Yes (Yes)

Unknown If Assistance Given (Unknown if assistance given)

Specify the person who assisted the patient

Not Applicable (Not applicable)

Staff Member (Staff member)

Family (Family)

Other (Other)

Unknown (Unknown)

Extent of the assistance

Not Applicable (Not applicable)

Read Items To Patient (Read items to patient)

Interpreted Items For Patient (Interpreted items for patient)

Marked Items Per Patient's Response (Marked items per patient's response)

Combination Of Above (Combination of above)

3 weitere Items in der Detailansicht.

Combination of above, specify

Signature of Person Completing This Form

Date Form Completed (MM DD YYYY)

Unamed Module 2

EQ-5D Questionnaire

Unnamed Module 3

Your own health state today

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