ID

21836

Beschreibung

HD16 NCT Nr.: NCT00736320 HD16 for Early Stages - Treatment Optimization Trial in the First-line Treatment of Early Stage Hodgkin Lymphoma; Treatment Stratification by Means of FDG-PET. This study is designed to test the non-inferiority of the experimental arm compared to the standard arm in terms of Progression free survival (PFS). HD17 NCT Nr.: NCT01356680 HD17 for Intermediate Stages - Treatment Optimization Trial in the First-Line Treatment of Intermediate Stage Hodgkin Lymphoma.This study is designed to test the non-inferiority of the experimental arm compared to the standard arm in terms of progression free survival (PFS). HD18 NCT Nr.: NCT00515554 HD18 for Advanced Stages in Hodgkins Lymphoma. This study is designed to test: in patients with negative positron-emission tomography (PET) after 2 cycles of BEACOPPesc chemotherapy: whether the number of cycles can be reduced without compromising progression free survival (PFS) (2 further cycles vs. 6 further cycles) for patients with positive PET after 2 cycles: whether intensifying BEACOPPesc chemotherapy by adding Rituximab improves PFS. Permission granted by: Andreas Engert, M.D. Chairman, German Hodgkin Study Group Professor for Internal Medicine Hematology & Oncology University Hospital of Cologne Department of Internal Medicine I Kerpener Str. 62 D-50924 Köln Phone: +49-221-478-5933/5966 Fax: +49-221-478-3778 a.engert@uni-koeln.de

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Versionen (5)
  1. 24.04.17 24.04.17 -
  2. 25.04.17 25.04.17 -
  3. 03.05.17 03.05.17 -
  4. 14.11.18 14.11.18 - Sarah Riepenhausen
  5. 15.03.21 15.03.21 - Dr. rer. medic Philipp Neuhaus
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3. Mai 2017

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German Hodgkin Study Group Study HD16/HD17/HD18 Treatment discontinuation form G6AB DRKS00003455 DRKS00003457

Deutsch

Deutsche Hodgkin Studiengruppe: G6AB Therapieabbruchbogen

1 Formulare  
Formularkopf
Beschreibung

Formularkopf

Stempel des einsendenden Instituts
Beschreibung

Stamp of participating institution

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2347449
Telefonnummer des einsendenden Instituts (bitte mit Durchwahl)
Beschreibung

Phone number of participating institution

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2347449
UMLS CUI [1,2]
C1515258
Adresse der verantwortlichen Studienzentrale
Beschreibung

Address of responsible study center

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2825181
UMLS CUI [1,2]
C1442065
Patientenname
Beschreibung

Patient Name

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Geburtsname
Beschreibung

Patient birth name

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1549652
Geburtsdatum
Beschreibung

Birth Date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Adresse des Patienten
Beschreibung

Patient address

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
Studien ID
Beschreibung

Study ID

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C2826693
Bogen ID
Beschreibung

CRF Indentificator

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1516308
UMLS CUI [1,2]
C0600091
Case ID
Beschreibung

Case ID

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1698493
UMLS CUI [1,2]
C0600091
Therapieabbruchbogen
Beschreibung

Therapieabbruchbogen

Abbruch der Studientherapie am
Beschreibung

Date of discontinuation

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0457454
UMLS CUI [1,2]
C0011008
Grund der Abbruchs
Beschreibung

Reason for discontinuation

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0566251
UMLS CUI [1,2]
C0457454
Therapiestatus
Beschreibung

Treatment status

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0749659
Weitere Dokumentation: falls Abbruch weil Hodgkin Diagnose nicht bestätigt wurde-vollständige Dokumentation bis Studienabbruch ohne anschließende Nachsorge. Alle übrigen Fälle- vollständige Dokumentation bis Studienabbruch mit anschließender Nachsorge
Beschreibung

Further documentation

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0175636
Datum
Beschreibung

Date of completion

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Unterschrift
Beschreibung

Signature

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
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Deutsche Hodgkin Studiengruppe: G6AB Therapieabbruchbogen

1 Formulare
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datentyp
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Item Group
Formularkopf
Stamp of participating institution
Item
Stempel des einsendenden Instituts
text
C2347449 (UMLS CUI [1])
Phone number of participating institution
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Telefonnummer des einsendenden Instituts (bitte mit Durchwahl)
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C2347449 (UMLS CUI [1,1])
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Address of responsible study center
Item
Adresse der verantwortlichen Studienzentrale
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C2825181 (UMLS CUI [1,1])
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Patient Name
Item
Patientenname
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient birth name
Item
Geburtsname
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C1549652 (UMLS CUI [1])
Birth Date
Item
Geburtsdatum
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C0421451 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Patienten
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C0421449 (UMLS CUI [1])
Item
Studien ID
integer
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Study ID
Code List
Studien ID
CL Item
HD16 (1)
CL Item
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CL Item
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CRF Indentificator
Item
Bogen ID
integer
C1516308 (UMLS CUI [1,1])
C0600091 (UMLS CUI [1,2])
Case ID
Item
Case ID
integer
C1698493 (UMLS CUI [1,1])
C0600091 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Therapieabbruchbogen
Date of discontinuation
Item
Abbruch der Studientherapie am
date
C0457454 (UMLS CUI [1,1])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])
Item
Grund der Abbruchs
integer
C0566251 (UMLS CUI [1,1])
C0457454 (UMLS CUI [1,2])
Reason for discontinuation
Code List
Grund der Abbruchs
CL Item
Progress unter Therapie (PRO) (1)
CL Item
Unzureichendes Ansprechen (NC) (2)
CL Item
Toxizität unter Therapie (3)
CL Item
Patient lehnt weitere Chemotherapie ab (4)
CL Item
Patient lehnt weitere Radiotherapie ab (5)
CL Item
Patient zieht Einverständnis zur Studienteilnahme zurück (schriftl. Mitteilung des Pat. einholen und zuschicken) (6)
CL Item
Therapierelevante Revision des initialen Stadiums (7)
CL Item
Hodkin Diagnose referenzpathologisch nicht bestätigt (8)
CL Item
Verletzung der Ein-/Ausschlusskriterien (bitte Klartext bei sonstige Bemerkungen) (9)
CL Item
Unabhängige Erkrankung (10)
CL Item
sonstige (bitte Klartext bei sonstige Bemerkungen) (11)
Item
Therapiestatus
integer
C0749659 (UMLS CUI [1])
Treatment status
Code List
Therapiestatus
CL Item
Patient hat keinerlei Studientherapie erhalten (1)
CL Item
Therapie wurde vor Randomisation, aber nach Therapiebeginn abgebrochen -(HD18-Patient wurde/wird nicht randomisiert) (2)
CL Item
randomisierte Therapie wurde begonnen (3)
Further documentation
Item
Weitere Dokumentation: falls Abbruch weil Hodgkin Diagnose nicht bestätigt wurde-vollständige Dokumentation bis Studienabbruch ohne anschließende Nachsorge. Alle übrigen Fälle- vollständige Dokumentation bis Studienabbruch mit anschließender Nachsorge
text
C0175636 (UMLS CUI [1])
Date of completion
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Signature
Item
Unterschrift
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
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