ID

2087

Descrição

S0100 PATHOLOGY SUBMISSION FORM Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=AEB412F0-20C0-418F-E034-0003BA12F5E7

Link

https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=AEB412F0-20C0-418F-E034-0003BA12F5E7

Palavras-chave

Versões (3)
  1. 19/09/2012 19/09/2012 -
  2. 21/08/2017 21/08/2017 -
  3. 17/09/2021 17/09/2021 -
Transferido a

19 de setembro de 2012

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Leukemia null Pathology - S0100 PATHOLOGY SUBMISSION FORM - 2070699v3.0

Inglês

Instructions: Submit a copy of this form to the SWOG Statistical Center. Mail required materials and this form to the following pathologist: David Head, MD Vanderbilt Clinical Labs 4605 TVC 1161 21st Ave. S. Nashville, TN 37232

1 Formulários  
Ccrr Module For S0100 Pathology Submission Form
Descrição

Ccrr Module For S0100 Pathology Submission Form

SWOG Study No.
Descrição

SWOGStudyNo.

Tipo de dados

text

Registration Step
Descrição

RegistrationStep

Tipo de dados

text

SWOG Patient ID
Descrição

SWOGPatientID

Tipo de dados

text

Patient Initials (L, F, M)
Descrição

PatientInitials

Tipo de dados

text

Institution/Affiliate
Descrição

MainMemberInstitution/Affiliate

Tipo de dados

text

Physician
Descrição

TreatingPhysician

Tipo de dados

text

Alias
NCI Thesaurus Property
C25364
UMLS 2011AA Property
C0600091
NCI Thesaurus ObjectClass
C25741
UMLS 2011AA ObjectClass
C0031831
NCI Thesaurus ObjectClass
C25705
UMLS 2011AA ObjectClass
C1522326
Reason for Submission
Descrição

ReasonforSubmission

Tipo de dados

text

No. of Slides
Descrição

SpecimenSlideCount

Tipo de dados

text

Date Sample Obtained (month, day, year)
Descrição

SpecimenCollectionDate

Tipo de dados

date

1 W Peripheral Smear Slide, Enclosed
Descrição

1WPeripheralSmearSlide,Enclosed

Tipo de dados

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25180
UMLS 2011AA ValueDomain
C1522602
1 WG Stained BM Aspirate Slide, Enclosed
Descrição

1WGStainedBMAspirateSlide,Enclosed

Tipo de dados

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25180
UMLS 2011AA ValueDomain
C1522602
5 Unstained Smear Slides, Enclosed
Descrição

5UnstainedSmearSlides,Enclosed

Tipo de dados

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25180
UMLS 2011AA ValueDomain
C1522602
BM Report, Enclosed
Descrição

BMReport,Enclosed

Tipo de dados

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25180
UMLS 2011AA ValueDomain
C1522602
Pathology Submission form - Leukemia Addendum, Enclosed
Descrição

PathologySubmissionform-LeukemiaAddendum,Enclosed

Tipo de dados

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25180
UMLS 2011AA ValueDomain
C1522602
1 Stained biopsy touch prep, Enclosed
Descrição

1Stainedbiopsytouchprep,Enclosed

Tipo de dados

text

4 Unstained biopsy touch preps, Enclosed
Descrição

4Unstainedbiopsytouchpreps,Enclosed

Tipo de dados

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25180
UMLS 2011AA ValueDomain
C1522602
1 H&E section of the biopsy, Enclosed
Descrição

1H&Esectionofthebiopsy,Enclosed

Tipo de dados

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25180
UMLS 2011AA ValueDomain
C1522602
4 Unstained peripheral blood smears, Enclosed
Descrição

4Unstainedperipheralbloodsmears,Enclosed

Tipo de dados

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25180
UMLS 2011AA ValueDomain
C1522602
Specimen #
Descrição

SpecimenID

Tipo de dados

double

Notes
Descrição

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Tipo de dados

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Instructions: Submit a copy of this form to the SWOG Statistical Center. Mail required materials and this form to the following pathologist: David Head, MD Vanderbilt Clinical Labs 4605 TVC 1161 21st Ave. S. Nashville, TN 37232

1 Formulários
Name
Tipo
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo de dados
Alias
Item Group
Ccrr Module For S0100 Pathology Submission Form
SWOGStudyNo.
Item
SWOG Study No.
text
RegistrationStep
Item
Registration Step
text
SWOGPatientID
Item
SWOG Patient ID
text
PatientInitials
Item
Patient Initials (L, F, M)
text
MainMemberInstitution/Affiliate
Item
Institution/Affiliate
text
TreatingPhysician
Item
Physician
text
C25364 (NCI Thesaurus Property)
C0600091 (UMLS 2011AA Property)
C25741 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0031831 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25705 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C1522326 (UMLS 2011AA ObjectClass)
Item
Reason for Submission
text
CL.1
Code List
Reason for Submission
CL Item
Prestudy (Prestudy)
SpecimenSlideCount
Item
No. of Slides
text
SpecimenCollectionDate
Item
Date Sample Obtained (month, day, year)
date
Item
1 W Peripheral Smear Slide, Enclosed
text
C25180 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C1522602 (UMLS 2011AA ValueDomain)
CL.2
Code List
1 W Peripheral Smear Slide, Enclosed
CL Item
Yes (Yes)
C49488 (NCI Thesaurus)
C1705108 (UMLS 2011AA)
CL Item
No (No)
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Item
1 WG Stained BM Aspirate Slide, Enclosed
text
C25180 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C1522602 (UMLS 2011AA ValueDomain)
CL.3
Code List
1 WG Stained BM Aspirate Slide, Enclosed
CL Item
Yes (Yes)
C49488 (NCI Thesaurus)
C1705108 (UMLS 2011AA)
CL Item
No (No)
C49487 (NCI Thesaurus)
C1298908 (UMLS 2011AA)
Item
5 Unstained Smear Slides, Enclosed
text
C25180 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C1522602 (UMLS 2011AA ValueDomain)
CL.4
Code List
5 Unstained Smear Slides, Enclosed
CL Item
Yes (Yes)
C49488 (NCI Thesaurus)
C1705108 (UMLS 2011AA)
CL Item
No (No)
C49487 (NCI Thesaurus)
C1298908 (UMLS 2011AA)
Item
BM Report, Enclosed
text
C25180 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C1522602 (UMLS 2011AA ValueDomain)
CL.5
Code List
BM Report, Enclosed
CL Item
Yes (Yes)
C49488 (NCI Thesaurus)
C1705108 (UMLS 2011AA)
CL Item
No (No)
C49487 (NCI Thesaurus)
C1298908 (UMLS 2011AA)
Item
Pathology Submission form - Leukemia Addendum, Enclosed
text
C25180 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C1522602 (UMLS 2011AA ValueDomain)
CL.6
Code List
Pathology Submission form - Leukemia Addendum, Enclosed
CL Item
Yes (Yes)
C49488 (NCI Thesaurus)
C1705108 (UMLS 2011AA)
CL Item
No (No)
C49487 (NCI Thesaurus)
C1298908 (UMLS 2011AA)
Item
1 Stained biopsy touch prep, Enclosed
text
CL.7
Code List
1 Stained biopsy touch prep, Enclosed
CL Item
Yes (Yes)
C49488 (NCI Thesaurus)
C1705108 (UMLS 2011AA)
CL Item
No (No)
C49487 (NCI Thesaurus)
C1298908 (UMLS 2011AA)
Item
4 Unstained biopsy touch preps, Enclosed
text
C25180 (NCI Thesaurus ValueDomain)
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CL.8
Code List
4 Unstained biopsy touch preps, Enclosed
CL Item
Yes (Yes)
C49488 (NCI Thesaurus)
C1705108 (UMLS 2011AA)
CL Item
No (No)
C49487 (NCI Thesaurus)
C1298908 (UMLS 2011AA)
Item
1 H&E section of the biopsy, Enclosed
text
C25180 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C1522602 (UMLS 2011AA ValueDomain)
CL.9
Code List
1 H&E section of the biopsy, Enclosed
CL Item
Yes (Yes)
C49488 (NCI Thesaurus)
C1705108 (UMLS 2011AA)
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No (No)
C49487 (NCI Thesaurus)
C1298908 (UMLS 2011AA)
Item
4 Unstained peripheral blood smears, Enclosed
text
C25180 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C1522602 (UMLS 2011AA ValueDomain)
CL.10
Code List
4 Unstained peripheral blood smears, Enclosed
CL Item
Yes (Yes)
C49488 (NCI Thesaurus)
C1705108 (UMLS 2011AA)
CL Item
No (No)
C49487 (NCI Thesaurus)
C1298908 (UMLS 2011AA)
SpecimenID
Item
Specimen #
double
Comments
Item
Notes
text
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