ID

2087

Beschreibung

S0100 PATHOLOGY SUBMISSION FORM Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=AEB412F0-20C0-418F-E034-0003BA12F5E7

Link

https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=AEB412F0-20C0-418F-E034-0003BA12F5E7

Stichworte

Versionen (3)
  1. 19.09.12 19.09.12 -
  2. 21.08.17 21.08.17 -
  3. 17.09.21 17.09.21 -
Hochgeladen am

19. September 2012

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Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy
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Leukemia null Pathology - S0100 PATHOLOGY SUBMISSION FORM - 2070699v3.0

Englisch

Instructions: Submit a copy of this form to the SWOG Statistical Center. Mail required materials and this form to the following pathologist: David Head, MD Vanderbilt Clinical Labs 4605 TVC 1161 21st Ave. S. Nashville, TN 37232

1 Formulare  
Ccrr Module For S0100 Pathology Submission Form
Beschreibung

Ccrr Module For S0100 Pathology Submission Form

SWOG Study No.
Beschreibung

SWOGStudyNo.

Datentyp

text

Registration Step
Beschreibung

RegistrationStep

Datentyp

text

SWOG Patient ID
Beschreibung

SWOGPatientID

Datentyp

text

Patient Initials (L, F, M)
Beschreibung

PatientInitials

Datentyp

text

Institution/Affiliate
Beschreibung

MainMemberInstitution/Affiliate

Datentyp

text

Physician
Beschreibung

TreatingPhysician

Datentyp

text

Alias
NCI Thesaurus Property
C25364
UMLS 2011AA Property
C0600091
NCI Thesaurus ObjectClass
C25741
UMLS 2011AA ObjectClass
C0031831
NCI Thesaurus ObjectClass
C25705
UMLS 2011AA ObjectClass
C1522326
Reason for Submission
Beschreibung

ReasonforSubmission

Datentyp

text

No. of Slides
Beschreibung

SpecimenSlideCount

Datentyp

text

Date Sample Obtained (month, day, year)
Beschreibung

SpecimenCollectionDate

Datentyp

date

1 W Peripheral Smear Slide, Enclosed
Beschreibung

1WPeripheralSmearSlide,Enclosed

Datentyp

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25180
UMLS 2011AA ValueDomain
C1522602
1 WG Stained BM Aspirate Slide, Enclosed
Beschreibung

1WGStainedBMAspirateSlide,Enclosed

Datentyp

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25180
UMLS 2011AA ValueDomain
C1522602
5 Unstained Smear Slides, Enclosed
Beschreibung

5UnstainedSmearSlides,Enclosed

Datentyp

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25180
UMLS 2011AA ValueDomain
C1522602
BM Report, Enclosed
Beschreibung

BMReport,Enclosed

Datentyp

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25180
UMLS 2011AA ValueDomain
C1522602
Pathology Submission form - Leukemia Addendum, Enclosed
Beschreibung

PathologySubmissionform-LeukemiaAddendum,Enclosed

Datentyp

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25180
UMLS 2011AA ValueDomain
C1522602
1 Stained biopsy touch prep, Enclosed
Beschreibung

1Stainedbiopsytouchprep,Enclosed

Datentyp

text

4 Unstained biopsy touch preps, Enclosed
Beschreibung

4Unstainedbiopsytouchpreps,Enclosed

Datentyp

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25180
UMLS 2011AA ValueDomain
C1522602
1 H&E section of the biopsy, Enclosed
Beschreibung

1H&Esectionofthebiopsy,Enclosed

Datentyp

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25180
UMLS 2011AA ValueDomain
C1522602
4 Unstained peripheral blood smears, Enclosed
Beschreibung

4Unstainedperipheralbloodsmears,Enclosed

Datentyp

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25180
UMLS 2011AA ValueDomain
C1522602
Specimen #
Beschreibung

SpecimenID

Datentyp

double

Notes
Beschreibung

Comments

Datentyp

text

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Instructions: Submit a copy of this form to the SWOG Statistical Center. Mail required materials and this form to the following pathologist: David Head, MD Vanderbilt Clinical Labs 4605 TVC 1161 21st Ave. S. Nashville, TN 37232

1 Formulare
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datentyp
Alias
Item Group
Ccrr Module For S0100 Pathology Submission Form
SWOGStudyNo.
Item
SWOG Study No.
text
RegistrationStep
Item
Registration Step
text
SWOGPatientID
Item
SWOG Patient ID
text
PatientInitials
Item
Patient Initials (L, F, M)
text
MainMemberInstitution/Affiliate
Item
Institution/Affiliate
text
TreatingPhysician
Item
Physician
text
C25364 (NCI Thesaurus Property)
C0600091 (UMLS 2011AA Property)
C25741 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0031831 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25705 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C1522326 (UMLS 2011AA ObjectClass)
Item
Reason for Submission
text
CL.1
Code List
Reason for Submission
CL Item
Prestudy (Prestudy)
SpecimenSlideCount
Item
No. of Slides
text
SpecimenCollectionDate
Item
Date Sample Obtained (month, day, year)
date
Item
1 W Peripheral Smear Slide, Enclosed
text
C25180 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C1522602 (UMLS 2011AA ValueDomain)
CL.2
Code List
1 W Peripheral Smear Slide, Enclosed
CL Item
Yes (Yes)
C49488 (NCI Thesaurus)
C1705108 (UMLS 2011AA)
CL Item
No (No)
C49487 (NCI Thesaurus)
C1298908 (UMLS 2011AA)
Item
1 WG Stained BM Aspirate Slide, Enclosed
text
C25180 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C1522602 (UMLS 2011AA ValueDomain)
CL.3
Code List
1 WG Stained BM Aspirate Slide, Enclosed
CL Item
Yes (Yes)
C49488 (NCI Thesaurus)
C1705108 (UMLS 2011AA)
CL Item
No (No)
C49487 (NCI Thesaurus)
C1298908 (UMLS 2011AA)
Item
5 Unstained Smear Slides, Enclosed
text
C25180 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C1522602 (UMLS 2011AA ValueDomain)
CL.4
Code List
5 Unstained Smear Slides, Enclosed
CL Item
Yes (Yes)
C49488 (NCI Thesaurus)
C1705108 (UMLS 2011AA)
CL Item
No (No)
C49487 (NCI Thesaurus)
C1298908 (UMLS 2011AA)
Item
BM Report, Enclosed
text
C25180 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C1522602 (UMLS 2011AA ValueDomain)
CL.5
Code List
BM Report, Enclosed
CL Item
Yes (Yes)
C49488 (NCI Thesaurus)
C1705108 (UMLS 2011AA)
CL Item
No (No)
C49487 (NCI Thesaurus)
C1298908 (UMLS 2011AA)
Item
Pathology Submission form - Leukemia Addendum, Enclosed
text
C25180 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C1522602 (UMLS 2011AA ValueDomain)
CL.6
Code List
Pathology Submission form - Leukemia Addendum, Enclosed
CL Item
Yes (Yes)
C49488 (NCI Thesaurus)
C1705108 (UMLS 2011AA)
CL Item
No (No)
C49487 (NCI Thesaurus)
C1298908 (UMLS 2011AA)
Item
1 Stained biopsy touch prep, Enclosed
text
CL.7
Code List
1 Stained biopsy touch prep, Enclosed
CL Item
Yes (Yes)
C49488 (NCI Thesaurus)
C1705108 (UMLS 2011AA)
CL Item
No (No)
C49487 (NCI Thesaurus)
C1298908 (UMLS 2011AA)
Item
4 Unstained biopsy touch preps, Enclosed
text
C25180 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C1522602 (UMLS 2011AA ValueDomain)
CL.8
Code List
4 Unstained biopsy touch preps, Enclosed
CL Item
Yes (Yes)
C49488 (NCI Thesaurus)
C1705108 (UMLS 2011AA)
CL Item
No (No)
C49487 (NCI Thesaurus)
C1298908 (UMLS 2011AA)
Item
1 H&E section of the biopsy, Enclosed
text
C25180 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C1522602 (UMLS 2011AA ValueDomain)
CL.9
Code List
1 H&E section of the biopsy, Enclosed
CL Item
Yes (Yes)
C49488 (NCI Thesaurus)
C1705108 (UMLS 2011AA)
CL Item
No (No)
C49487 (NCI Thesaurus)
C1298908 (UMLS 2011AA)
Item
4 Unstained peripheral blood smears, Enclosed
text
C25180 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C1522602 (UMLS 2011AA ValueDomain)
CL.10
Code List
4 Unstained peripheral blood smears, Enclosed
CL Item
Yes (Yes)
C49488 (NCI Thesaurus)
C1705108 (UMLS 2011AA)
CL Item
No (No)
C49487 (NCI Thesaurus)
C1298908 (UMLS 2011AA)
SpecimenID
Item
Specimen #
double
Comments
Item
Notes
text
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