ID

20075

Beschreibung

Muster 21 - Antrag des Versicherten (Freigabe 01.09.2014). Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php --- Template 21 - Application of Insured Person (Released 09-01-2014). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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www.kbv.de

Stichworte

Versionen (2)
  1. 05.02.17 05.02.17 -
  2. 07.09.17 07.09.17 -
Rechteinhaber

Kassenärztliche Bundesvereinigung

Hochgeladen am

5. Februar 2017

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KBV Application of Insured Person Template 21

Deutsch

KBV Application of Insured Person Template 21

1 Formulare  
Antrag des Versicherten
Beschreibung

Antrag des Versicherten

Name, Vorname
Beschreibung

Patient Name

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Geburtsdatum
Beschreibung

Patient Birth Date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Versichertennummer
Beschreibung

Insurance number

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
PLZ
Beschreibung

postal code

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1514254
Wohnort
Beschreibung

city

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2316883
UMLS CUI [1,2]
C0421449
Straße, Haus-Nr.
Beschreibung

Street

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1301826
Kontoinhaber
Beschreibung

account holder

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1555310
UMLS CUI [1,2]
C2981730
IBAN
Beschreibung

IBAN

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1549682
Geldinstitut
Beschreibung

financial institute

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0442598
BIC
Beschreibung

BIC

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1549682
Ich versichere, dass ich zur Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege des erkrankten Kindes der Arbeit ferngeblieben bin und gegen meinen Arbeitgeber während der Freistellung von der Arbeit
Beschreibung

continued remuneration

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0680264
UMLS CUI [1,2]
C0036064
duration of wages payment
Beschreibung

duration of wages payment

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • Tage
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0449238
UMLS CUI [1,2]
C0036064
Tage
Ich bin Alleinerziehende(r)
Beschreibung

single parent

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0037177
Eine andere in meinem Haushalt lebende Person konnte die Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege des erkrankten Kindes nicht übernehmen. Krankengeld aus Anlass einer früheren Erkrankung des umseitig genannten Kindes wurde in diesem Kalenderjahr von mir
Beschreibung

sickness benefits this year

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0438920
Unterschrift
Beschreibung

Unterschrift

Datum
Beschreibung

Signature date

Datentyp

date

Maßeinheiten
  • TT-MM-JJ
Alias
UMLS CUI [1]
C0807937
TT-MM-JJ
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Ähnliche Modelle

KBV Application of Insured Person Template 21

1 Formulare
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datentyp
Alias
Item Group
Antrag des Versicherten
Patient Name
Item
Name, Vorname
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
Geburtsdatum
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versichertennummer
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
postal code
Item
PLZ
text
C1514254 (UMLS CUI [1])
city
Item
Wohnort
text
C2316883 (UMLS CUI [1,1])
C0421449 (UMLS CUI [1,2])
Street
Item
Straße, Haus-Nr.
text
C1301826 (UMLS CUI [1])
account holder
Item
Kontoinhaber
text
C1555310 (UMLS CUI [1,1])
C2981730 (UMLS CUI [1,2])
IBAN
Item
IBAN
text
C1549682 (UMLS CUI [1])
financial institute
Item
Geldinstitut
text
C0442598 (UMLS CUI [1])
BIC
Item
BIC
text
C1549682 (UMLS CUI [1])
Item
Ich versichere, dass ich zur Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege des erkrankten Kindes der Arbeit ferngeblieben bin und gegen meinen Arbeitgeber während der Freistellung von der Arbeit
integer
C0680264 (UMLS CUI [1,1])
C0036064 (UMLS CUI [1,2])
continued remuneration
Code List
Ich versichere, dass ich zur Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege des erkrankten Kindes der Arbeit ferngeblieben bin und gegen meinen Arbeitgeber während der Freistellung von der Arbeit
CL Item
keinen Anspruch auf Entgeltfortzahlung habe (1)
CL Item
Anspruch auf Entgeltfortzahlung für ___ Tage habe (2)
duration of wages payment
Item
integer
C0449238 (UMLS CUI [1,1])
C0036064 (UMLS CUI [1,2])
single parent
Item
Ich bin Alleinerziehende(r)
boolean
C0037177 (UMLS CUI [1])
Item
Eine andere in meinem Haushalt lebende Person konnte die Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege des erkrankten Kindes nicht übernehmen. Krankengeld aus Anlass einer früheren Erkrankung des umseitig genannten Kindes wurde in diesem Kalenderjahr von mir
integer
C0438920 (UMLS CUI [1])
sickness benefits this year
Code List
Eine andere in meinem Haushalt lebende Person konnte die Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege des erkrankten Kindes nicht übernehmen. Krankengeld aus Anlass einer früheren Erkrankung des umseitig genannten Kindes wurde in diesem Kalenderjahr von mir
CL Item
nicht (1)
CL Item
für ___ Tage bezogen (2)
Item Group
Unterschrift
Signature date
Item
Datum
date
C0807937 (UMLS CUI [1])
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