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Information:
Error:
ID
17975
Description
Hospital Routine Documentation Form at the University Hospital Muenster. Original Form name: Palliativ Checkliste MS.
Keywords
Versions (2)
- 10/12/16 10/12/16 -
- 11/16/16 11/16/16 -
Uploaded on
October 12, 2016
DOI
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License
Creative Commons BY-NC 3.0
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Palliativ Checkliste MS University Hospital Muenster (UKM)
Palliativ Checkliste MS University Hospital Muenster (UKM)
- StudyEvent: ODM
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- StudyEvent: ODM
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Data type
Alias
Name of patient
Item
Name
text
Date of birth
Item
geb.
date
Sex
Item
Geschlecht
text
Case number
Item
Fall-Nr.
integer
Aufnahme
Item
Admission
text
1. Palliative status
Item
1. Ist der Palliativstatus des Patienten von ärztlicher Seite festgelegt und dokumentiert?
boolean
2. Patient informed
Item
2. Ist der Patient über den Stand seiner Erkrankung aufgeklärt?
boolean
3. Living will/health care proxy
Item
3. Gibt es eine Patientenverfügung/Vorsorgevollmacht?
boolean
4. Reanimation/intensive care wanted
Item
4. Wünscht der Patient eine Reanimation oder Intensivtherapie?
boolean
5. Palliative consultation service contacted
Item
5. Wurde mit dem palliativmedizinische Konsiliardienst (Tel.: 53052) Kontakt aufgenommen?
boolean
6. Relatives informed
Item
6. Sind die Zugehörigen informiert?
boolean
7. Pastoral care wanted
Item
7. Ist Seelsorge erwünscht?
boolean
8. Discharge/relocation planned
Item
8. Ist eine Entlassung / Verlegung geplant?
boolean
9. Social services engaged
Item
9. Ist der Sozialdienst eingeschaltet?
boolean
10. Relatives informed about palliative care at end of life
Item
10. Sind die Zugehörigen über die palliative Betreuung und Veränderungen am Lebensende (Rasselatmung, Hautveränderungen) informiert?
boolean
11. Medication in case of pain
Item
11. Erfolgte die Anordnung von Bedarfsmedikamenten für den Fall von: Schmerzen
boolean
11. Medication in case of dyspnea
Item
11. Erfolgte die Anordnung von Bedarfsmedikamenten für den Fall von: Dyspnoe
boolean
11. Medication in case of anxiety
Item
11. Erfolgte die Anordnung von Bedarfsmedikamenten für den Fall von: Angst
boolean
11. Medication in case of nausea
Item
11. Erfolgte die Anordnung von Bedarfsmedikamenten für den Fall von: Nausea
boolean
11. Medication in case of death rattle
Item
11. Erfolgte die Anordnung von Bedarfsmedikamenten für den Fall von: Rasselatmung
boolean
12. Other specifics
Item
12. Gibt es sonstige Besonderheiten?
boolean
Date
Item
Datum
date
Name
Item
Name
text