ID

17696

Descrição

Hospital Routine Documentation Form at the University Hospital Muenster. Original Form name: Aerztl AZ Berufskrankheit - composer.

Palavras-chave

  1. 28/09/2016 28/09/2016 -
  2. 28/09/2016 28/09/2016 -
Transferido a

28 de setembro de 2016

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Medical Notification Occupational Disease University Hospital Muenster (UKM)

Medical Notification Occupational Disease University Hospital Muenster (UKM)

Ärztliche Anzeige über eine Berufskrankheit
Descrição

Ärztliche Anzeige über eine Berufskrankheit

Alias
UMLS CUI-1
C0422202
UMLS CUI-2
C0028797
1. Mitgliedsnummer
Descrição

membership number

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1548070
2. Gewerbeaufsicht/Bergamt
Descrição

trade control

Tipo de dados

text

3. Betriebsnummer des Arbeitsamtes
Descrição

road number job center

Tipo de dados

text

Unfallart
Descrição

type of accident

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0000924
UMLS CUI [1,2]
C0332307
Meldeart
Descrição

registration type

Tipo de dados

text

Meldejahr
Descrição

registration year

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1514821
UMLS CUI [1,2]
C0439234
Versicherungsträger
Descrição

insurance carrier

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021675
Gefahrtarif
Descrição

assurance product

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021680
Aktenzeichen
Descrição

file reference

Tipo de dados

text

4. Anschriftenfeld für den Empfänger der Anzeige
Descrição

address

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0376649
Angaben zum Versicherten
Descrição

Angaben zum Versicherten

5. Name, Vorname
Descrição

patient name

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
6. Versicherungsnummer oder Geburtsdatum
Descrição

insurance numbers or birth date

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
UMLS CUI [2,1]
C0021680
UMLS CUI [2,2]
C0600091
7. Straße
Descrição

street

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1301826
PLZ
Descrição

PLZ

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421454
Ort
Descrição

city

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0008848
zu 7
Descrição

comment 7

Tipo de dados

text

9. Geschlecht
Descrição

gender

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0079399
10. Staatsangehörigkeit:
Descrição

nationality

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0027473
zu 9
Descrição

comment 9

Tipo de dados

text

zu 10
Descrição

comment 10

Tipo de dados

text

11. In welchem Unternehmen ist der Versicherte zurzeit ständig tätig?
Descrição

workplace

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0162579
12. Als was ist der Versicherte regelmäßig eingesetzt?
Descrição

occupation

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0028811
13. Seit wann bei dieser Tätigkeit?
Descrição

occupation since

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0028811
UMLS CUI [1,2]
C0946385
18. Krankenkasse des Versicherten (Name, Ort)
Descrição

health insurance

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
19 Hat der Versicherte die Arbeit eingestellt?
Descrição

stopped working

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0425082
Arbeiteingestellt (Tag Monat)
Descrição

date stopped work

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0425082
UMLS CUI [1,2]
C0011008
20. Hat der Versicherte die Arbeit wieder aufgenommen?
Descrição

returned to work

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0425105
Arbeit Wiederaufnahme (Tag Monat)
Descrição

returned to work date

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0425105
UMLS CUI [1,2]
C0011008
Angaben zum Gesundheitszustand des Patienten
Descrição

Angaben zum Gesundheitszustand des Patienten

22. Welche Beschwerden äußerte der Versicherte?
Descrição

complaints

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0871764
23. Wann traten sie erstmal auf?
Descrição

onset complaints

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0871764
UMLS CUI [1,2]
C0332162
24. Auf welche beruflichen Einwirkungen führt der Versicherte die Beschwerden zurück?
Descrição

occupational impacts

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C3539941
25. Welche Berufskrankheit liegt vor oder wird angenommen?
Descrição

occupational disease

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0028797
zu 25
Descrição

comment 25

Tipo de dados

text

(26.) Ergebnis der Untersuchung mit DIAGNOSE
Descrição

diagnosis

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0497120
UMLS CUI [2]
C0011900
(27.) Vorerkrankungen
Descrição

pre-existing conditions

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0521987
28. Welcher Arzt (Anschrift) hat den Versicherten wegen seiner Beschwerden zuerst behandelt und wann?
Descrição

physican

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0031831
UMLS CUI [1,2]
C0087111
UMLS CUI [1,3]
C0205435
29. Welcher Arzt (Anschrift) behandelt den Versicherten zurzeit?
Descrição

current physician

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0031831
UMLS CUI [1,2]
C0087111
UMLS CUI [1,3]
C0521116
30. Wo befindet sich der Versicherte zurzeit (zu Hause, Krankenhaus, Sanatorium)?
Descrição

insurant current place

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0442504
UMLS CUI [1,2]
C0030705
31. Welche Behandlungsmaßnahmen wurden eingeleitet und wann?
Descrição

treatments

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0087111
Behandlungsmaßnahmen (Start)
Descrição

treatment date

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0087111
UMLS CUI [1,2]
C0011008
Keine Behandlungsmaßnahmen
Descrição

no treatment

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0746919
32. Ist der Versicherte Tod?
Descrição

death of patient

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0011065
33. Zeitpunkt des Todes
Descrição

time of death

Tipo de dados

datetime

Alias
UMLS CUI [1]
C1301931
zu 33
Descrição

comment 33

Tipo de dados

text

34. Fand eine Leichenöffnung statt?
Descrição

autopsy

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0004398
Wenn ja, wann und durch wen?
Descrição

time autopsy

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0004398
UMLS CUI [1,2]
C0011008
Leichenöffnung durch wen
Descrição

autopsy performer

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0004398
UMLS CUI [1,2]
C0027361
Angaben zur beruflichen Tätigkeit des Versicherten
Descrição

Angaben zur beruflichen Tätigkeit des Versicherten

35. Name und Art des Unternehmens, in dem die Ursache der Erkrankung vermutet wird?
Descrição

name and type of company

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0683757
PLZ
Descrição

PLZ company

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0683757
UMLS CUI [1,2]
C1514254
Ort, Straße
Descrição

city and street

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0683757
UMLS CUI [1,2]
C1442065
36. Welche Tätigkeit übte der Versicherte bisher aus?
Descrição

occupation

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0028811
38. Wann wurde diese Tätigkeit verrichtet und wie lange?
Descrição

occupation date

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0028811
UMLS CUI [1,2]
C0011008
38. Wann wurde diese Tätigkeit verrichtet und wie lange?
Descrição

occupation duration

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0028811
UMLS CUI [1,2]
C0449238
39. Wurden arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen durchgeführt? Wenn ja, wann, durch wen und mit welchem Ergebnis?
Descrição

occupational medicine check-ups

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1555855
UMLS CUI [1,2]
C0598836
(40.) Welche weiteren Angaben können gemacht werden?
Descrição

additional information

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1546922
Ort, Datum
Descrição

place and date

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Anschrift
Descrição

address

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
Geldinstitut
Descrição

financial institute

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0442598
KontoNr
Descrição

bank account number

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1549682
BLZ
Descrição

BIC

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1549682
Unterschrift des Arztes
Descrição

signature physician

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0807938

Similar models

Medical Notification Occupational Disease University Hospital Muenster (UKM)

Name
Tipo
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo de dados
Alias
Item Group
Ärztliche Anzeige über eine Berufskrankheit
C0422202 (UMLS CUI-1)
C0028797 (UMLS CUI-2)
membership number
Item
1. Mitgliedsnummer
text
C1548070 (UMLS CUI [1])
trade control
Item
2. Gewerbeaufsicht/Bergamt
text
road number job center
Item
3. Betriebsnummer des Arbeitsamtes
text
type of accident
Item
Unfallart
text
C0000924 (UMLS CUI [1,1])
C0332307 (UMLS CUI [1,2])
registration type
Item
Meldeart
text
registration year
Item
Meldejahr
integer
C1514821 (UMLS CUI [1,1])
C0439234 (UMLS CUI [1,2])
insurance carrier
Item
Versicherungsträger
text
C0021675 (UMLS CUI [1])
assurance product
Item
Gefahrtarif
text
C0021680 (UMLS CUI [1])
file reference
Item
Aktenzeichen
text
address
Item
4. Anschriftenfeld für den Empfänger der Anzeige
text
C0376649 (UMLS CUI [1])
Item Group
Angaben zum Versicherten
patient name
Item
5. Name, Vorname
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
insurance numbers or birth date
Item
6. Versicherungsnummer oder Geburtsdatum
text
C0421451 (UMLS CUI [1])
C0021680 (UMLS CUI [2,1])
C0600091 (UMLS CUI [2,2])
street
Item
7. Straße
text
C1301826 (UMLS CUI [1])
PLZ
Item
PLZ
text
C0421454 (UMLS CUI [1])
city
Item
Ort
text
C0008848 (UMLS CUI [1])
comment 7
Item
zu 7
text
Item
9. Geschlecht
text
C0079399 (UMLS CUI [1])
Code List
9. Geschlecht
CL Item
männlich (männlich)
CL Item
weiblich (weiblich)
nationality
Item
10. Staatsangehörigkeit:
text
C0027473 (UMLS CUI [1])
comment 9
Item
zu 9
text
comment 10
Item
zu 10
text
workplace
Item
11. In welchem Unternehmen ist der Versicherte zurzeit ständig tätig?
text
C0162579 (UMLS CUI [1])
occupation
Item
12. Als was ist der Versicherte regelmäßig eingesetzt?
text
C0028811 (UMLS CUI [1])
occupation since
Item
13. Seit wann bei dieser Tätigkeit?
text
C0028811 (UMLS CUI [1,1])
C0946385 (UMLS CUI [1,2])
health insurance
Item
18. Krankenkasse des Versicherten (Name, Ort)
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
stopped working
Item
19 Hat der Versicherte die Arbeit eingestellt?
boolean
C0425082 (UMLS CUI [1])
date stopped work
Item
Arbeiteingestellt (Tag Monat)
text
C0425082 (UMLS CUI [1,1])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])
returned to work
Item
20. Hat der Versicherte die Arbeit wieder aufgenommen?
boolean
C0425105 (UMLS CUI [1])
returned to work date
Item
Arbeit Wiederaufnahme (Tag Monat)
text
C0425105 (UMLS CUI [1,1])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Angaben zum Gesundheitszustand des Patienten
complaints
Item
22. Welche Beschwerden äußerte der Versicherte?
text
C0871764 (UMLS CUI [1])
onset complaints
Item
23. Wann traten sie erstmal auf?
text
C0871764 (UMLS CUI [1,1])
C0332162 (UMLS CUI [1,2])
occupational impacts
Item
24. Auf welche beruflichen Einwirkungen führt der Versicherte die Beschwerden zurück?
text
C3539941 (UMLS CUI [1])
occupational disease
Item
25. Welche Berufskrankheit liegt vor oder wird angenommen?
text
C0028797 (UMLS CUI [1])
comment 25
Item
zu 25
text
diagnosis
Item
(26.) Ergebnis der Untersuchung mit DIAGNOSE
text
C0497120 (UMLS CUI [1])
C0011900 (UMLS CUI [2])
pre-existing conditions
Item
(27.) Vorerkrankungen
text
C0521987 (UMLS CUI [1])
physican
Item
28. Welcher Arzt (Anschrift) hat den Versicherten wegen seiner Beschwerden zuerst behandelt und wann?
text
C0031831 (UMLS CUI [1,1])
C0087111 (UMLS CUI [1,2])
C0205435 (UMLS CUI [1,3])
current physician
Item
29. Welcher Arzt (Anschrift) behandelt den Versicherten zurzeit?
text
C0031831 (UMLS CUI [1,1])
C0087111 (UMLS CUI [1,2])
C0521116 (UMLS CUI [1,3])
insurant current place
Item
30. Wo befindet sich der Versicherte zurzeit (zu Hause, Krankenhaus, Sanatorium)?
text
C0442504 (UMLS CUI [1,1])
C0030705 (UMLS CUI [1,2])
treatments
Item
31. Welche Behandlungsmaßnahmen wurden eingeleitet und wann?
text
C0087111 (UMLS CUI [1])
treatment date
Item
Behandlungsmaßnahmen (Start)
date
C0087111 (UMLS CUI [1,1])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])
no treatment
Item
Keine Behandlungsmaßnahmen
boolean
C0746919 (UMLS CUI [1])
death of patient
Item
32. Ist der Versicherte Tod?
boolean
C0011065 (UMLS CUI [1])
time of death
Item
33. Zeitpunkt des Todes
datetime
C1301931 (UMLS CUI [1])
comment 33
Item
zu 33
text
autopsy
Item
34. Fand eine Leichenöffnung statt?
boolean
C0004398 (UMLS CUI [1])
time autopsy
Item
Wenn ja, wann und durch wen?
date
C0004398 (UMLS CUI [1,1])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])
autopsy performer
Item
Leichenöffnung durch wen
text
C0004398 (UMLS CUI [1,1])
C0027361 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Angaben zur beruflichen Tätigkeit des Versicherten
name and type of company
Item
35. Name und Art des Unternehmens, in dem die Ursache der Erkrankung vermutet wird?
text
C0683757 (UMLS CUI [1])
PLZ company
Item
PLZ
text
C0683757 (UMLS CUI [1,1])
C1514254 (UMLS CUI [1,2])
city and street
Item
Ort, Straße
text
C0683757 (UMLS CUI [1,1])
C1442065 (UMLS CUI [1,2])
occupation
Item
36. Welche Tätigkeit übte der Versicherte bisher aus?
text
C0028811 (UMLS CUI [1])
occupation date
Item
38. Wann wurde diese Tätigkeit verrichtet und wie lange?
date
C0028811 (UMLS CUI [1,1])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])
occupation duration
Item
38. Wann wurde diese Tätigkeit verrichtet und wie lange?
text
C0028811 (UMLS CUI [1,1])
C0449238 (UMLS CUI [1,2])
occupational medicine check-ups
Item
39. Wurden arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen durchgeführt? Wenn ja, wann, durch wen und mit welchem Ergebnis?
text
C1555855 (UMLS CUI [1,1])
C0598836 (UMLS CUI [1,2])
additional information
Item
(40.) Welche weiteren Angaben können gemacht werden?
text
C1546922 (UMLS CUI [1])
place and date
Item
Ort, Datum
text
C0011008 (UMLS CUI [1])
address
Item
Anschrift
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
financial institute
Item
Geldinstitut
text
C0442598 (UMLS CUI [1])
bank account number
Item
KontoNr
text
C1549682 (UMLS CUI [1])
BIC
Item
BLZ
text
C1549682 (UMLS CUI [1])
signature physician
Item
Unterschrift des Arztes
text
C0807938 (UMLS CUI [1])

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