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17696

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Hospital Routine Documentation Form at the University Hospital Muenster. Original Form name: Aerztl AZ Berufskrankheit - composer.

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  1. 28-09-16 28-09-16 -
  2. 28-09-16 28-09-16 -
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28 september 2016

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    Medical Notification Occupational Disease University Hospital Muenster (UKM)

    Medical Notification Occupational Disease University Hospital Muenster (UKM)

    Ärztliche Anzeige über eine Berufskrankheit
    Beschrijving

    Ärztliche Anzeige über eine Berufskrankheit

    Alias
    UMLS CUI-1
    C0422202
    UMLS CUI-2
    C0028797
    1. Mitgliedsnummer
    Beschrijving

    membership number

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1548070
    2. Gewerbeaufsicht/Bergamt
    Beschrijving

    trade control

    Datatype

    text

    3. Betriebsnummer des Arbeitsamtes
    Beschrijving

    road number job center

    Datatype

    text

    Unfallart
    Beschrijving

    type of accident

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0000924
    UMLS CUI [1,2]
    C0332307
    Meldeart
    Beschrijving

    registration type

    Datatype

    text

    Meldejahr
    Beschrijving

    registration year

    Datatype

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C1514821
    UMLS CUI [1,2]
    C0439234
    Versicherungsträger
    Beschrijving

    insurance carrier

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0021675
    Gefahrtarif
    Beschrijving

    assurance product

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0021680
    Aktenzeichen
    Beschrijving

    file reference

    Datatype

    text

    4. Anschriftenfeld für den Empfänger der Anzeige
    Beschrijving

    address

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0376649
    Angaben zum Versicherten
    Beschrijving

    Angaben zum Versicherten

    5. Name, Vorname
    Beschrijving

    patient name

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1299487
    6. Versicherungsnummer oder Geburtsdatum
    Beschrijving

    insurance numbers or birth date

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0421451
    UMLS CUI [2,1]
    C0021680
    UMLS CUI [2,2]
    C0600091
    7. Straße
    Beschrijving

    street

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1301826
    PLZ
    Beschrijving

    PLZ

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0421454
    Ort
    Beschrijving

    city

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0008848
    zu 7
    Beschrijving

    comment 7

    Datatype

    text

    9. Geschlecht
    Beschrijving

    gender

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0079399
    10. Staatsangehörigkeit:
    Beschrijving

    nationality

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0027473
    zu 9
    Beschrijving

    comment 9

    Datatype

    text

    zu 10
    Beschrijving

    comment 10

    Datatype

    text

    11. In welchem Unternehmen ist der Versicherte zurzeit ständig tätig?
    Beschrijving

    workplace

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0162579
    12. Als was ist der Versicherte regelmäßig eingesetzt?
    Beschrijving

    occupation

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0028811
    13. Seit wann bei dieser Tätigkeit?
    Beschrijving

    occupation since

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0028811
    UMLS CUI [1,2]
    C0946385
    18. Krankenkasse des Versicherten (Name, Ort)
    Beschrijving

    health insurance

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0021682
    19 Hat der Versicherte die Arbeit eingestellt?
    Beschrijving

    stopped working

    Datatype

    boolean

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0425082
    Arbeiteingestellt (Tag Monat)
    Beschrijving

    date stopped work

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0425082
    UMLS CUI [1,2]
    C0011008
    20. Hat der Versicherte die Arbeit wieder aufgenommen?
    Beschrijving

    returned to work

    Datatype

    boolean

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0425105
    Arbeit Wiederaufnahme (Tag Monat)
    Beschrijving

    returned to work date

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0425105
    UMLS CUI [1,2]
    C0011008
    Angaben zum Gesundheitszustand des Patienten
    Beschrijving

    Angaben zum Gesundheitszustand des Patienten

    22. Welche Beschwerden äußerte der Versicherte?
    Beschrijving

    complaints

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0871764
    23. Wann traten sie erstmal auf?
    Beschrijving

    onset complaints

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0871764
    UMLS CUI [1,2]
    C0332162
    24. Auf welche beruflichen Einwirkungen führt der Versicherte die Beschwerden zurück?
    Beschrijving

    occupational impacts

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C3539941
    25. Welche Berufskrankheit liegt vor oder wird angenommen?
    Beschrijving

    occupational disease

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0028797
    zu 25
    Beschrijving

    comment 25

    Datatype

    text

    (26.) Ergebnis der Untersuchung mit DIAGNOSE
    Beschrijving

    diagnosis

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0497120
    UMLS CUI [2]
    C0011900
    (27.) Vorerkrankungen
    Beschrijving

    pre-existing conditions

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0521987
    28. Welcher Arzt (Anschrift) hat den Versicherten wegen seiner Beschwerden zuerst behandelt und wann?
    Beschrijving

    physican

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0031831
    UMLS CUI [1,2]
    C0087111
    UMLS CUI [1,3]
    C0205435
    29. Welcher Arzt (Anschrift) behandelt den Versicherten zurzeit?
    Beschrijving

    current physician

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0031831
    UMLS CUI [1,2]
    C0087111
    UMLS CUI [1,3]
    C0521116
    30. Wo befindet sich der Versicherte zurzeit (zu Hause, Krankenhaus, Sanatorium)?
    Beschrijving

    insurant current place

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0442504
    UMLS CUI [1,2]
    C0030705
    31. Welche Behandlungsmaßnahmen wurden eingeleitet und wann?
    Beschrijving

    treatments

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0087111
    Behandlungsmaßnahmen (Start)
    Beschrijving

    treatment date

    Datatype

    date

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0087111
    UMLS CUI [1,2]
    C0011008
    Keine Behandlungsmaßnahmen
    Beschrijving

    no treatment

    Datatype

    boolean

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0746919
    32. Ist der Versicherte Tod?
    Beschrijving

    death of patient

    Datatype

    boolean

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0011065
    33. Zeitpunkt des Todes
    Beschrijving

    time of death

    Datatype

    datetime

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1301931
    zu 33
    Beschrijving

    comment 33

    Datatype

    text

    34. Fand eine Leichenöffnung statt?
    Beschrijving

    autopsy

    Datatype

    boolean

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0004398
    Wenn ja, wann und durch wen?
    Beschrijving

    time autopsy

    Datatype

    date

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0004398
    UMLS CUI [1,2]
    C0011008
    Leichenöffnung durch wen
    Beschrijving

    autopsy performer

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0004398
    UMLS CUI [1,2]
    C0027361
    Angaben zur beruflichen Tätigkeit des Versicherten
    Beschrijving

    Angaben zur beruflichen Tätigkeit des Versicherten

    35. Name und Art des Unternehmens, in dem die Ursache der Erkrankung vermutet wird?
    Beschrijving

    name and type of company

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0683757
    PLZ
    Beschrijving

    PLZ company

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0683757
    UMLS CUI [1,2]
    C1514254
    Ort, Straße
    Beschrijving

    city and street

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0683757
    UMLS CUI [1,2]
    C1442065
    36. Welche Tätigkeit übte der Versicherte bisher aus?
    Beschrijving

    occupation

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0028811
    38. Wann wurde diese Tätigkeit verrichtet und wie lange?
    Beschrijving

    occupation date

    Datatype

    date

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0028811
    UMLS CUI [1,2]
    C0011008
    38. Wann wurde diese Tätigkeit verrichtet und wie lange?
    Beschrijving

    occupation duration

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0028811
    UMLS CUI [1,2]
    C0449238
    39. Wurden arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen durchgeführt? Wenn ja, wann, durch wen und mit welchem Ergebnis?
    Beschrijving

    occupational medicine check-ups

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C1555855
    UMLS CUI [1,2]
    C0598836
    (40.) Welche weiteren Angaben können gemacht werden?
    Beschrijving

    additional information

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1546922
    Ort, Datum
    Beschrijving

    place and date

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0011008
    Anschrift
    Beschrijving

    address

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0421449
    Geldinstitut
    Beschrijving

    financial institute

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0442598
    KontoNr
    Beschrijving

    bank account number

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1549682
    BLZ
    Beschrijving

    BIC

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1549682
    Unterschrift des Arztes
    Beschrijving

    signature physician

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0807938

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    Medical Notification Occupational Disease University Hospital Muenster (UKM)

    Name
    Type
    Description | Question | Decode (Coded Value)
    Datatype
    Alias
    Item Group
    Ärztliche Anzeige über eine Berufskrankheit
    C0422202 (UMLS CUI-1)
    C0028797 (UMLS CUI-2)
    membership number
    Item
    1. Mitgliedsnummer
    text
    C1548070 (UMLS CUI [1])
    trade control
    Item
    2. Gewerbeaufsicht/Bergamt
    text
    road number job center
    Item
    3. Betriebsnummer des Arbeitsamtes
    text
    type of accident
    Item
    Unfallart
    text
    C0000924 (UMLS CUI [1,1])
    C0332307 (UMLS CUI [1,2])
    registration type
    Item
    Meldeart
    text
    registration year
    Item
    Meldejahr
    integer
    C1514821 (UMLS CUI [1,1])
    C0439234 (UMLS CUI [1,2])
    insurance carrier
    Item
    Versicherungsträger
    text
    C0021675 (UMLS CUI [1])
    assurance product
    Item
    Gefahrtarif
    text
    C0021680 (UMLS CUI [1])
    file reference
    Item
    Aktenzeichen
    text
    address
    Item
    4. Anschriftenfeld für den Empfänger der Anzeige
    text
    C0376649 (UMLS CUI [1])
    Item Group
    Angaben zum Versicherten
    patient name
    Item
    5. Name, Vorname
    text
    C1299487 (UMLS CUI [1])
    insurance numbers or birth date
    Item
    6. Versicherungsnummer oder Geburtsdatum
    text
    C0421451 (UMLS CUI [1])
    C0021680 (UMLS CUI [2,1])
    C0600091 (UMLS CUI [2,2])
    street
    Item
    7. Straße
    text
    C1301826 (UMLS CUI [1])
    PLZ
    Item
    PLZ
    text
    C0421454 (UMLS CUI [1])
    city
    Item
    Ort
    text
    C0008848 (UMLS CUI [1])
    comment 7
    Item
    zu 7
    text
    Item
    9. Geschlecht
    text
    C0079399 (UMLS CUI [1])
    Code List
    9. Geschlecht
    CL Item
    männlich (männlich)
    CL Item
    weiblich (weiblich)
    nationality
    Item
    10. Staatsangehörigkeit:
    text
    C0027473 (UMLS CUI [1])
    comment 9
    Item
    zu 9
    text
    comment 10
    Item
    zu 10
    text
    workplace
    Item
    11. In welchem Unternehmen ist der Versicherte zurzeit ständig tätig?
    text
    C0162579 (UMLS CUI [1])
    occupation
    Item
    12. Als was ist der Versicherte regelmäßig eingesetzt?
    text
    C0028811 (UMLS CUI [1])
    occupation since
    Item
    13. Seit wann bei dieser Tätigkeit?
    text
    C0028811 (UMLS CUI [1,1])
    C0946385 (UMLS CUI [1,2])
    health insurance
    Item
    18. Krankenkasse des Versicherten (Name, Ort)
    text
    C0021682 (UMLS CUI [1])
    stopped working
    Item
    19 Hat der Versicherte die Arbeit eingestellt?
    boolean
    C0425082 (UMLS CUI [1])
    date stopped work
    Item
    Arbeiteingestellt (Tag Monat)
    text
    C0425082 (UMLS CUI [1,1])
    C0011008 (UMLS CUI [1,2])
    returned to work
    Item
    20. Hat der Versicherte die Arbeit wieder aufgenommen?
    boolean
    C0425105 (UMLS CUI [1])
    returned to work date
    Item
    Arbeit Wiederaufnahme (Tag Monat)
    text
    C0425105 (UMLS CUI [1,1])
    C0011008 (UMLS CUI [1,2])
    Item Group
    Angaben zum Gesundheitszustand des Patienten
    complaints
    Item
    22. Welche Beschwerden äußerte der Versicherte?
    text
    C0871764 (UMLS CUI [1])
    onset complaints
    Item
    23. Wann traten sie erstmal auf?
    text
    C0871764 (UMLS CUI [1,1])
    C0332162 (UMLS CUI [1,2])
    occupational impacts
    Item
    24. Auf welche beruflichen Einwirkungen führt der Versicherte die Beschwerden zurück?
    text
    C3539941 (UMLS CUI [1])
    occupational disease
    Item
    25. Welche Berufskrankheit liegt vor oder wird angenommen?
    text
    C0028797 (UMLS CUI [1])
    comment 25
    Item
    zu 25
    text
    diagnosis
    Item
    (26.) Ergebnis der Untersuchung mit DIAGNOSE
    text
    C0497120 (UMLS CUI [1])
    C0011900 (UMLS CUI [2])
    pre-existing conditions
    Item
    (27.) Vorerkrankungen
    text
    C0521987 (UMLS CUI [1])
    physican
    Item
    28. Welcher Arzt (Anschrift) hat den Versicherten wegen seiner Beschwerden zuerst behandelt und wann?
    text
    C0031831 (UMLS CUI [1,1])
    C0087111 (UMLS CUI [1,2])
    C0205435 (UMLS CUI [1,3])
    current physician
    Item
    29. Welcher Arzt (Anschrift) behandelt den Versicherten zurzeit?
    text
    C0031831 (UMLS CUI [1,1])
    C0087111 (UMLS CUI [1,2])
    C0521116 (UMLS CUI [1,3])
    insurant current place
    Item
    30. Wo befindet sich der Versicherte zurzeit (zu Hause, Krankenhaus, Sanatorium)?
    text
    C0442504 (UMLS CUI [1,1])
    C0030705 (UMLS CUI [1,2])
    treatments
    Item
    31. Welche Behandlungsmaßnahmen wurden eingeleitet und wann?
    text
    C0087111 (UMLS CUI [1])
    treatment date
    Item
    Behandlungsmaßnahmen (Start)
    date
    C0087111 (UMLS CUI [1,1])
    C0011008 (UMLS CUI [1,2])
    no treatment
    Item
    Keine Behandlungsmaßnahmen
    boolean
    C0746919 (UMLS CUI [1])
    death of patient
    Item
    32. Ist der Versicherte Tod?
    boolean
    C0011065 (UMLS CUI [1])
    time of death
    Item
    33. Zeitpunkt des Todes
    datetime
    C1301931 (UMLS CUI [1])
    comment 33
    Item
    zu 33
    text
    autopsy
    Item
    34. Fand eine Leichenöffnung statt?
    boolean
    C0004398 (UMLS CUI [1])
    time autopsy
    Item
    Wenn ja, wann und durch wen?
    date
    C0004398 (UMLS CUI [1,1])
    C0011008 (UMLS CUI [1,2])
    autopsy performer
    Item
    Leichenöffnung durch wen
    text
    C0004398 (UMLS CUI [1,1])
    C0027361 (UMLS CUI [1,2])
    Item Group
    Angaben zur beruflichen Tätigkeit des Versicherten
    name and type of company
    Item
    35. Name und Art des Unternehmens, in dem die Ursache der Erkrankung vermutet wird?
    text
    C0683757 (UMLS CUI [1])
    PLZ company
    Item
    PLZ
    text
    C0683757 (UMLS CUI [1,1])
    C1514254 (UMLS CUI [1,2])
    city and street
    Item
    Ort, Straße
    text
    C0683757 (UMLS CUI [1,1])
    C1442065 (UMLS CUI [1,2])
    occupation
    Item
    36. Welche Tätigkeit übte der Versicherte bisher aus?
    text
    C0028811 (UMLS CUI [1])
    occupation date
    Item
    38. Wann wurde diese Tätigkeit verrichtet und wie lange?
    date
    C0028811 (UMLS CUI [1,1])
    C0011008 (UMLS CUI [1,2])
    occupation duration
    Item
    38. Wann wurde diese Tätigkeit verrichtet und wie lange?
    text
    C0028811 (UMLS CUI [1,1])
    C0449238 (UMLS CUI [1,2])
    occupational medicine check-ups
    Item
    39. Wurden arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen durchgeführt? Wenn ja, wann, durch wen und mit welchem Ergebnis?
    text
    C1555855 (UMLS CUI [1,1])
    C0598836 (UMLS CUI [1,2])
    additional information
    Item
    (40.) Welche weiteren Angaben können gemacht werden?
    text
    C1546922 (UMLS CUI [1])
    place and date
    Item
    Ort, Datum
    text
    C0011008 (UMLS CUI [1])
    address
    Item
    Anschrift
    text
    C0421449 (UMLS CUI [1])
    financial institute
    Item
    Geldinstitut
    text
    C0442598 (UMLS CUI [1])
    bank account number
    Item
    KontoNr
    text
    C1549682 (UMLS CUI [1])
    BIC
    Item
    BLZ
    text
    C1549682 (UMLS CUI [1])
    signature physician
    Item
    Unterschrift des Arztes
    text
    C0807938 (UMLS CUI [1])

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