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17696

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Hospital Routine Documentation Form at the University Hospital Muenster. Original Form name: Aerztl AZ Berufskrankheit - composer.

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  1. 28-09-16 28-09-16 -
  2. 28-09-16 28-09-16 -
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Medical Notification Occupational Disease University Hospital Muenster (UKM)

Duits

Medical Notification Occupational Disease University Hospital Muenster (UKM)

1 Formulieren  
Ärztliche Anzeige über eine Berufskrankheit
Beschrijving

Ärztliche Anzeige über eine Berufskrankheit

Alias
UMLS CUI-1
C0422202
UMLS CUI-2
C0028797
1. Mitgliedsnummer
Beschrijving

membership number

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1548070
2. Gewerbeaufsicht/Bergamt
Beschrijving

trade control

Datatype

text

3. Betriebsnummer des Arbeitsamtes
Beschrijving

road number job center

Datatype

text

Unfallart
Beschrijving

type of accident

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0000924
UMLS CUI [1,2]
C0332307
Meldeart
Beschrijving

registration type

Datatype

text

Meldejahr
Beschrijving

registration year

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1514821
UMLS CUI [1,2]
C0439234
Versicherungsträger
Beschrijving

insurance carrier

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021675
Gefahrtarif
Beschrijving

assurance product

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021680
Aktenzeichen
Beschrijving

file reference

Datatype

text

4. Anschriftenfeld für den Empfänger der Anzeige
Beschrijving

address

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0376649
Angaben zum Versicherten
Beschrijving

Angaben zum Versicherten

5. Name, Vorname
Beschrijving

patient name

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
6. Versicherungsnummer oder Geburtsdatum
Beschrijving

insurance numbers or birth date

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
UMLS CUI [2,1]
C0021680
UMLS CUI [2,2]
C0600091
7. Straße
Beschrijving

street

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1301826
PLZ
Beschrijving

PLZ

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421454
Ort
Beschrijving

city

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0008848
zu 7
Beschrijving

comment 7

Datatype

text

9. Geschlecht
Beschrijving

gender

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0079399
10. Staatsangehörigkeit:
Beschrijving

nationality

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0027473
zu 9
Beschrijving

comment 9

Datatype

text

zu 10
Beschrijving

comment 10

Datatype

text

11. In welchem Unternehmen ist der Versicherte zurzeit ständig tätig?
Beschrijving

workplace

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0162579
12. Als was ist der Versicherte regelmäßig eingesetzt?
Beschrijving

occupation

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0028811
13. Seit wann bei dieser Tätigkeit?
Beschrijving

occupation since

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0028811
UMLS CUI [1,2]
C0946385
18. Krankenkasse des Versicherten (Name, Ort)
Beschrijving

health insurance

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
19 Hat der Versicherte die Arbeit eingestellt?
Beschrijving

stopped working

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0425082
Arbeiteingestellt (Tag Monat)
Beschrijving

date stopped work

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0425082
UMLS CUI [1,2]
C0011008
20. Hat der Versicherte die Arbeit wieder aufgenommen?
Beschrijving

returned to work

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0425105
Arbeit Wiederaufnahme (Tag Monat)
Beschrijving

returned to work date

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0425105
UMLS CUI [1,2]
C0011008
Angaben zum Gesundheitszustand des Patienten
Beschrijving

Angaben zum Gesundheitszustand des Patienten

22. Welche Beschwerden äußerte der Versicherte?
Beschrijving

complaints

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0871764
23. Wann traten sie erstmal auf?
Beschrijving

onset complaints

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0871764
UMLS CUI [1,2]
C0332162
24. Auf welche beruflichen Einwirkungen führt der Versicherte die Beschwerden zurück?
Beschrijving

occupational impacts

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C3539941
25. Welche Berufskrankheit liegt vor oder wird angenommen?
Beschrijving

occupational disease

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0028797
zu 25
Beschrijving

comment 25

Datatype

text

(26.) Ergebnis der Untersuchung mit DIAGNOSE
Beschrijving

diagnosis

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0497120
UMLS CUI [2]
C0011900
(27.) Vorerkrankungen
Beschrijving

pre-existing conditions

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0521987
28. Welcher Arzt (Anschrift) hat den Versicherten wegen seiner Beschwerden zuerst behandelt und wann?
Beschrijving

physican

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0031831
UMLS CUI [1,2]
C0087111
UMLS CUI [1,3]
C0205435
29. Welcher Arzt (Anschrift) behandelt den Versicherten zurzeit?
Beschrijving

current physician

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0031831
UMLS CUI [1,2]
C0087111
UMLS CUI [1,3]
C0521116
30. Wo befindet sich der Versicherte zurzeit (zu Hause, Krankenhaus, Sanatorium)?
Beschrijving

insurant current place

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0442504
UMLS CUI [1,2]
C0030705
31. Welche Behandlungsmaßnahmen wurden eingeleitet und wann?
Beschrijving

treatments

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0087111
Behandlungsmaßnahmen (Start)
Beschrijving

treatment date

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0087111
UMLS CUI [1,2]
C0011008
Keine Behandlungsmaßnahmen
Beschrijving

no treatment

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0746919
32. Ist der Versicherte Tod?
Beschrijving

death of patient

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0011065
33. Zeitpunkt des Todes
Beschrijving

time of death

Datatype

datetime

Alias
UMLS CUI [1]
C1301931
zu 33
Beschrijving

comment 33

Datatype

text

34. Fand eine Leichenöffnung statt?
Beschrijving

autopsy

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0004398
Wenn ja, wann und durch wen?
Beschrijving

time autopsy

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0004398
UMLS CUI [1,2]
C0011008
Leichenöffnung durch wen
Beschrijving

autopsy performer

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0004398
UMLS CUI [1,2]
C0027361
Angaben zur beruflichen Tätigkeit des Versicherten
Beschrijving

Angaben zur beruflichen Tätigkeit des Versicherten

35. Name und Art des Unternehmens, in dem die Ursache der Erkrankung vermutet wird?
Beschrijving

name and type of company

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0683757
PLZ
Beschrijving

PLZ company

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0683757
UMLS CUI [1,2]
C1514254
Ort, Straße
Beschrijving

city and street

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0683757
UMLS CUI [1,2]
C1442065
36. Welche Tätigkeit übte der Versicherte bisher aus?
Beschrijving

occupation

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0028811
38. Wann wurde diese Tätigkeit verrichtet und wie lange?
Beschrijving

occupation date

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0028811
UMLS CUI [1,2]
C0011008
38. Wann wurde diese Tätigkeit verrichtet und wie lange?
Beschrijving

occupation duration

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0028811
UMLS CUI [1,2]
C0449238
39. Wurden arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen durchgeführt? Wenn ja, wann, durch wen und mit welchem Ergebnis?
Beschrijving

occupational medicine check-ups

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1555855
UMLS CUI [1,2]
C0598836
(40.) Welche weiteren Angaben können gemacht werden?
Beschrijving

additional information

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1546922
Ort, Datum
Beschrijving

place and date

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Anschrift
Beschrijving

address

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
Geldinstitut
Beschrijving

financial institute

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0442598
KontoNr
Beschrijving

bank account number

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1549682
BLZ
Beschrijving

BIC

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1549682
Unterschrift des Arztes
Beschrijving

signature physician

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0807938
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Similar models

Medical Notification Occupational Disease University Hospital Muenster (UKM)

1 Formulieren
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatype
Alias
Item Group
Ärztliche Anzeige über eine Berufskrankheit
C0422202 (UMLS CUI-1)
C0028797 (UMLS CUI-2)
membership number
Item
1. Mitgliedsnummer
text
C1548070 (UMLS CUI [1])
trade control
Item
2. Gewerbeaufsicht/Bergamt
text
road number job center
Item
3. Betriebsnummer des Arbeitsamtes
text
type of accident
Item
Unfallart
text
C0000924 (UMLS CUI [1,1])
C0332307 (UMLS CUI [1,2])
registration type
Item
Meldeart
text
registration year
Item
Meldejahr
integer
C1514821 (UMLS CUI [1,1])
C0439234 (UMLS CUI [1,2])
insurance carrier
Item
Versicherungsträger
text
C0021675 (UMLS CUI [1])
assurance product
Item
Gefahrtarif
text
C0021680 (UMLS CUI [1])
file reference
Item
Aktenzeichen
text
address
Item
4. Anschriftenfeld für den Empfänger der Anzeige
text
C0376649 (UMLS CUI [1])
Item Group
Angaben zum Versicherten
patient name
Item
5. Name, Vorname
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
insurance numbers or birth date
Item
6. Versicherungsnummer oder Geburtsdatum
text
C0421451 (UMLS CUI [1])
C0021680 (UMLS CUI [2,1])
C0600091 (UMLS CUI [2,2])
street
Item
7. Straße
text
C1301826 (UMLS CUI [1])
PLZ
Item
PLZ
text
C0421454 (UMLS CUI [1])
city
Item
Ort
text
C0008848 (UMLS CUI [1])
comment 7
Item
zu 7
text
Item
9. Geschlecht
text
C0079399 (UMLS CUI [1])
gender
Code List
9. Geschlecht
CL Item
männlich (männlich)
CL Item
weiblich (weiblich)
nationality
Item
10. Staatsangehörigkeit:
text
C0027473 (UMLS CUI [1])
comment 9
Item
zu 9
text
comment 10
Item
zu 10
text
workplace
Item
11. In welchem Unternehmen ist der Versicherte zurzeit ständig tätig?
text
C0162579 (UMLS CUI [1])
occupation
Item
12. Als was ist der Versicherte regelmäßig eingesetzt?
text
C0028811 (UMLS CUI [1])
occupation since
Item
13. Seit wann bei dieser Tätigkeit?
text
C0028811 (UMLS CUI [1,1])
C0946385 (UMLS CUI [1,2])
health insurance
Item
18. Krankenkasse des Versicherten (Name, Ort)
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
stopped working
Item
19 Hat der Versicherte die Arbeit eingestellt?
boolean
C0425082 (UMLS CUI [1])
date stopped work
Item
Arbeiteingestellt (Tag Monat)
text
C0425082 (UMLS CUI [1,1])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])
returned to work
Item
20. Hat der Versicherte die Arbeit wieder aufgenommen?
boolean
C0425105 (UMLS CUI [1])
returned to work date
Item
Arbeit Wiederaufnahme (Tag Monat)
text
C0425105 (UMLS CUI [1,1])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Angaben zum Gesundheitszustand des Patienten
complaints
Item
22. Welche Beschwerden äußerte der Versicherte?
text
C0871764 (UMLS CUI [1])
onset complaints
Item
23. Wann traten sie erstmal auf?
text
C0871764 (UMLS CUI [1,1])
C0332162 (UMLS CUI [1,2])
occupational impacts
Item
24. Auf welche beruflichen Einwirkungen führt der Versicherte die Beschwerden zurück?
text
C3539941 (UMLS CUI [1])
occupational disease
Item
25. Welche Berufskrankheit liegt vor oder wird angenommen?
text
C0028797 (UMLS CUI [1])
comment 25
Item
zu 25
text
diagnosis
Item
(26.) Ergebnis der Untersuchung mit DIAGNOSE
text
C0497120 (UMLS CUI [1])
C0011900 (UMLS CUI [2])
pre-existing conditions
Item
(27.) Vorerkrankungen
text
C0521987 (UMLS CUI [1])
physican
Item
28. Welcher Arzt (Anschrift) hat den Versicherten wegen seiner Beschwerden zuerst behandelt und wann?
text
C0031831 (UMLS CUI [1,1])
C0087111 (UMLS CUI [1,2])
C0205435 (UMLS CUI [1,3])
current physician
Item
29. Welcher Arzt (Anschrift) behandelt den Versicherten zurzeit?
text
C0031831 (UMLS CUI [1,1])
C0087111 (UMLS CUI [1,2])
C0521116 (UMLS CUI [1,3])
insurant current place
Item
30. Wo befindet sich der Versicherte zurzeit (zu Hause, Krankenhaus, Sanatorium)?
text
C0442504 (UMLS CUI [1,1])
C0030705 (UMLS CUI [1,2])
treatments
Item
31. Welche Behandlungsmaßnahmen wurden eingeleitet und wann?
text
C0087111 (UMLS CUI [1])
treatment date
Item
Behandlungsmaßnahmen (Start)
date
C0087111 (UMLS CUI [1,1])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])
no treatment
Item
Keine Behandlungsmaßnahmen
boolean
C0746919 (UMLS CUI [1])
death of patient
Item
32. Ist der Versicherte Tod?
boolean
C0011065 (UMLS CUI [1])
time of death
Item
33. Zeitpunkt des Todes
datetime
C1301931 (UMLS CUI [1])
comment 33
Item
zu 33
text
autopsy
Item
34. Fand eine Leichenöffnung statt?
boolean
C0004398 (UMLS CUI [1])
time autopsy
Item
Wenn ja, wann und durch wen?
date
C0004398 (UMLS CUI [1,1])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])
autopsy performer
Item
Leichenöffnung durch wen
text
C0004398 (UMLS CUI [1,1])
C0027361 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Angaben zur beruflichen Tätigkeit des Versicherten
name and type of company
Item
35. Name und Art des Unternehmens, in dem die Ursache der Erkrankung vermutet wird?
text
C0683757 (UMLS CUI [1])
PLZ company
Item
PLZ
text
C0683757 (UMLS CUI [1,1])
C1514254 (UMLS CUI [1,2])
city and street
Item
Ort, Straße
text
C0683757 (UMLS CUI [1,1])
C1442065 (UMLS CUI [1,2])
occupation
Item
36. Welche Tätigkeit übte der Versicherte bisher aus?
text
C0028811 (UMLS CUI [1])
occupation date
Item
38. Wann wurde diese Tätigkeit verrichtet und wie lange?
date
C0028811 (UMLS CUI [1,1])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])
occupation duration
Item
38. Wann wurde diese Tätigkeit verrichtet und wie lange?
text
C0028811 (UMLS CUI [1,1])
C0449238 (UMLS CUI [1,2])
occupational medicine check-ups
Item
39. Wurden arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen durchgeführt? Wenn ja, wann, durch wen und mit welchem Ergebnis?
text
C1555855 (UMLS CUI [1,1])
C0598836 (UMLS CUI [1,2])
additional information
Item
(40.) Welche weiteren Angaben können gemacht werden?
text
C1546922 (UMLS CUI [1])
place and date
Item
Ort, Datum
text
C0011008 (UMLS CUI [1])
address
Item
Anschrift
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
financial institute
Item
Geldinstitut
text
C0442598 (UMLS CUI [1])
bank account number
Item
KontoNr
text
C1549682 (UMLS CUI [1])
BIC
Item
BLZ
text
C1549682 (UMLS CUI [1])
signature physician
Item
Unterschrift des Arztes
text
C0807938 (UMLS CUI [1])
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