ID

17531

Description

Formularlabor überarbeitetes Muster 18 - Heilmittelverordnung Maßnahmen der Ergotherapie (Freigabe 01.09.2014). Freigabe durch Oliver Volckmer, KVWL, Formularlabor WL. Revised Template 18 - Prescription Rehabilitation (Occupational Therapy) for contract medical care by the Laboratory of Forms WL. Released by Oliver Volckmer, KVWL, Laboratory of Forms WL.

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Versions (1)
  1. 9/22/16 9/22/16 -
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Kassenärztliche Bundesvereinigung

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September 22, 2016

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Creative Commons BY-NC 3.0
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KBV Rehabilitation Prescription Occupational Therapy Template 18 Laboratory of Forms

German

KBV Rehabilitation Prescription Occupational Therapy Template 18 Laboratory of Forms

1 forms  
Briefkopf
Description

Briefkopf

Krankenkasse bzw. Kostenträger
Description

Health Insurance name

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Name des Versicherten
Description

Patient surname

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421448
Vorname des Versicherten
Description

Patient Name

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Adresse
Description

Patient address

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
geb. am
Description

Patient Birth Date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Kostenträgerkennung
Description

Insurance ID

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1547687
Versicherten-Nr.
Description

Insurance number

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
Status
Description

Status

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0449438
Betriebsstätten-Nr.
Description

Facility number

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549700
Arzt-Nr.
Description

Physician ID number

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1548646
Datum
Description

Date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Verordnung
Description

Verordnung

Art der Verordnung
Description

Type of prescription

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033080
UMLS CUI [1,2]
C0332307
Verordnung außerhalb des Regelfalls
Description

Extraordinary Prescription

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1521941
UMLS CUI [1,2]
C2700116
Gruppentherapie
Description

Group Therapy

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C1527374
Behandlungsbeginn spätest. am
Description

Wird vom verordnenden Arzt hier kein Datum eingetragen, muss die Therapie innerhalb von 14 Kalendertagen nach Ausstellung der Verordnung beginnen. Der Arzt kann eine kürzere oder längere Frist bestimmen. In diesem Fall trägt er das gewünschte Datum hier ein. Für eine Angabe des Behandlungsbeginns können medizinische oder organisatorische Gründe ausschlaggebend sein (z.B. viele Feiertage innerhalb der 14 Kalendertage).

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C3173309
Hausbesuch
Description

Der Arzt kann bestimmen, dass die Therapie am Wohnort des Patienten als "Hausbesuch" durchgeführt wird. Das ist nur dann zulässig, wenn der Patient aus medizinischen Gründen den Therapeuten nicht aufsuchen kann bzw. wenn zwingende medizinische Gründe vorliegen.

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0020043
Therapiebericht
Description

Der Arzt kann hier festlegen, ob er vom Therapeuten nach Abschluss der Behandlungsserie einen Therapiebericht erhalten möchte. Dies ist hier durch Ankreuzen der Kästchen "Ja" oder "Nein" kenntlich zu machen.

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0684224
Heilmittel
Description

Heilmittel

Verordnungsmenge
Description

Verordnungsmenge

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1265611
UMLS CUI [1,2]
C0033082
Heilmittel nach Maßgabe des Katalogs
Description

Rehabilitation

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0034991
Anzahl pro Woche
Description

Number per Week

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0456698
Verordnungsmenge
Description

Verordnungsmenge

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1265611
UMLS CUI [1,2]
C0033082
Heilmittel nach Maßgabe des Katalogs
Description

Rehabilitation

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0034991
Anzahl pro Woche
Description

Number per Week

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0456698
Verordnungsmenge
Description

Verordnungsmenge

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1265611
UMLS CUI [1,2]
C0033082
Heilmittel nach Maßgabe des Katalogs
Description

Rehabilitation

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0034991
Anzahl pro Woche
Description

Number per Week

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0456698
Indikationsschlüssel
Description

Indication Number

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C3146298
UMLS CUI [1,2]
C0805701
Diagnose und Funktionsstörung
Description

Diagnosis

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0011900
ICD-10-Code
Description

ICD10 Diagnosis Code

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2598420
Therapieziele
Description

Specification Therapeutic Goal

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0679840
Medizinische Begründung bei Verordnungen außerhalb des Regelfalles
Description

Reason Extraordinary Prescription

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0566251
UMLS CUI [1,2]
C1521941
UMLS CUI [1,3]
C2700116
Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes
Description

Physician Stamp and signature

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
Langzeitgenehmigung
Description

Long-term therapy allowance

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0262703
UMLS CUI [1,2]
C0443252
Langzeitgenehmigung bis
Description

End Date Long-term therapy allowance

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0262703
UMLS CUI [1,2]
C0443252
UMLS CUI [1,3]
C0806020
Genehmigung Verordnung außerhalb des Regelfalles
Description

Genehmigung Verordnung außerhalb des Regelfalles

Genehmigung der Krankenkasse bei Verordnung außerhalb des Regelfalles
Description

Authorization Extraordinary Prescription

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0262703
UMLS CUI [1,2]
C1521941
UMLS CUI [1,3]
C2700116
Begründung bei Ablehnung
Description

Reason for Rejection

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0566251
UMLS CUI [1,2]
C0262703
Datum
Description

Date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Unterschrift und Stempel der Krankenkasse
Description

Health insurance signature and stamp

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1519316
UMLS CUI [1,2]
C0021682
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Similar models

KBV Rehabilitation Prescription Occupational Therapy Template 18 Laboratory of Forms

1 forms
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Data type
Alias
Item Group
Briefkopf
Health Insurance name
Item
Krankenkasse bzw. Kostenträger
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient surname
Item
Name des Versicherten
text
C0421448 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Vorname des Versicherten
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
geb. am
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versicherten-Nr.
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1])
Facility number
Item
Betriebsstätten-Nr.
integer
C1549700 (UMLS CUI [1])
Physician ID number
Item
Arzt-Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Item Group
Verordnung
Item
Art der Verordnung
integer
C0033080 (UMLS CUI [1,1])
C0332307 (UMLS CUI [1,2])
Type of prescription
Code List
Art der Verordnung
CL Item
Erstverordnung (1)
CL Item
Folgeverordnung (2)
Extraordinary Prescription
Item
Verordnung außerhalb des Regelfalls
boolean
C1521941 (UMLS CUI [1,1])
C2700116 (UMLS CUI [1,2])
Group Therapy
Item
Gruppentherapie
boolean
C1527374 (UMLS CUI [1])
Treatment start date
Item
Behandlungsbeginn spätest. am
date
C3173309 (UMLS CUI [1])
Home Visit
Item
Hausbesuch
boolean
C0020043 (UMLS CUI [1])
Therapy Report
Item
Therapiebericht
boolean
C0684224 (UMLS CUI [1])
Item Group
Heilmittel
Verordnungsmenge
Item
Verordnungsmenge
integer
C1265611 (UMLS CUI [1,1])
C0033082 (UMLS CUI [1,2])
Rehabilitation
Item
Heilmittel nach Maßgabe des Katalogs
text
C0034991 (UMLS CUI [1])
Number per Week
Item
Anzahl pro Woche
integer
C0456698 (UMLS CUI [1])
Verordnungsmenge
Item
Verordnungsmenge
integer
C1265611 (UMLS CUI [1,1])
C0033082 (UMLS CUI [1,2])
Rehabilitation
Item
Heilmittel nach Maßgabe des Katalogs
text
C0034991 (UMLS CUI [1])
Number per Week
Item
Anzahl pro Woche
integer
C0456698 (UMLS CUI [1])
Verordnungsmenge
Item
Verordnungsmenge
integer
C1265611 (UMLS CUI [1,1])
C0033082 (UMLS CUI [1,2])
Rehabilitation
Item
Heilmittel nach Maßgabe des Katalogs
text
C0034991 (UMLS CUI [1])
Number per Week
Item
Anzahl pro Woche
integer
C0456698 (UMLS CUI [1])
Indication Number
Item
Indikationsschlüssel
text
C3146298 (UMLS CUI [1,1])
C0805701 (UMLS CUI [1,2])
Diagnosis
Item
Diagnose und Funktionsstörung
text
C0011900 (UMLS CUI [1])
ICD10 Diagnosis Code
Item
ICD-10-Code
text
C2598420 (UMLS CUI [1])
Specification Therapeutic Goal
Item
Therapieziele
text
C0679840 (UMLS CUI [1])
Reason Extraordinary Prescription
Item
Medizinische Begründung bei Verordnungen außerhalb des Regelfalles
text
C0566251 (UMLS CUI [1,1])
C1521941 (UMLS CUI [1,2])
C2700116 (UMLS CUI [1,3])
Physician Stamp and signature
Item
Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
Long-term therapy allowance
Item
Langzeitgenehmigung
boolean
C0262703 (UMLS CUI [1,1])
C0443252 (UMLS CUI [1,2])
End Date Long-term therapy allowance
Item
Langzeitgenehmigung bis
date
C0262703 (UMLS CUI [1,1])
C0443252 (UMLS CUI [1,2])
C0806020 (UMLS CUI [1,3])
Item Group
Genehmigung Verordnung außerhalb des Regelfalles
Item
Genehmigung der Krankenkasse bei Verordnung außerhalb des Regelfalles
text
C0262703 (UMLS CUI [1,1])
C1521941 (UMLS CUI [1,2])
C2700116 (UMLS CUI [1,3])
Authorization
Code List
Genehmigung der Krankenkasse bei Verordnung außerhalb des Regelfalles
CL Item
Die verordnete Behandlung wird genehmigt.  (Die verordnete Behandlung wird genehmigt. )
CL Item
Die verordnete Behandlung wird nicht genehmigt. (Die verordnete Behandlung wird nicht genehmigt.)
Reason for Rejection
Item
Begründung bei Ablehnung
text
C0566251 (UMLS CUI [1,1])
C0262703 (UMLS CUI [1,2])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Health insurance signature and stamp
Item
Unterschrift und Stempel der Krankenkasse
text
C1519316 (UMLS CUI [1,1])
C0021682 (UMLS CUI [1,2])
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