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17511

Beschreibung

Hospital Routine Documentation Form at the University Hospital Muenster. Original Form name: Itchy QoL.

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Versionen (4)
  1. 20.09.16 20.09.16 -
  2. 11.10.16 11.10.16 -
  3. 07.12.16 07.12.16 -
  4. 02.11.17 02.11.17 -
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20. September 2016

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Itchy QoL University Hospital Muenster (UKM)

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Itchy QoL University Hospital Muenster (UKM)

1 Formulare  
General information
Beschreibung

General information

Geburtsdatum
Beschreibung

Date of birth

Datentyp

date

Ausfülldatum
Beschreibung

Date of completion

Datentyp

date

Gesamtwert
Beschreibung

Itchy QoL score

Datentyp

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Wie häufig trafen folgende Aussagen in der letzten Woche auf Sie zu?
Beschreibung

Wie häufig trafen folgende Aussagen in der letzten Woche auf Sie zu?

1. Meine juckende Haut blutet.
Beschreibung

1. Bleeding skin

Datentyp

text

2. Das Jucken führt dazu, dass meine Haut schmerzt.
Beschreibung

2. Pain

Datentyp

text

3. Meine juckende Haut brennt oder sticht.
Beschreibung

3. Burning / prickling skin

Datentyp

text

4. Das Jucken führt zu Narben auf meiner Haut.
Beschreibung

4. Scars

Datentyp

text

5. Ich muss meine juckende Haut kratzen.
Beschreibung

5. Need to scratch

Datentyp

text

6. Temperatur- / bzw. Jahreszeitenwechsel verschlimmern mein Jucken.
Beschreibung

6. Influence of changes of temperature / seasons

Datentyp

text

7. Ich habe für die Therapie zur Behandlung meines Juckens viel Geld ausgegeben.
Beschreibung

7. Expenses on therapy

Datentyp

text

8. Das Jucken behindert mich beim Arbeiten und bei Dingen, die ich gern tue.
Beschreibung

8. Interference with work / hobbies

Datentyp

text

9. Das Jucken beeinflusst meinen Umgang mit anderen Menschen (z. B. Familie, Freunde, enge Beziehungen usw.)
Beschreibung

9. Influence on social life

Datentyp

text

10. Das Jucken hat Einfluss darauf, wie gut ich schlafe.
Beschreibung

10. Influence on quality of sleep

Datentyp

text

11. Wegen des Juckens fällt es mir schwer mich zu konzentrieren.
Beschreibung

11. Interference with ability to concentrate

Datentyp

text

12. Das Jucken schränkt mich bei der Wahl meiner Kleidung ein.
Beschreibung

12. Limited choice of clothing

Datentyp

text

13. Das Jucken zwingt mich dazu, spezielle Seifen, Waschmittel und Lotionen zu kaufen.
Beschreibung

13. Use of special skin care products / detergents

Datentyp

text

14. Das Jucken frustriert mich.
Beschreibung

14. Frustration

Datentyp

text

15. Ich schäme mich wegen meiner juckenden Haut.
Beschreibung

15. Shame

Datentyp

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Wie häufig trafen folgende Aussagen in den letzten vier Wochen auf Sie zu?
Beschreibung

Wie häufig trafen folgende Aussagen in den letzten vier Wochen auf Sie zu?

16. Das Jucken macht mich wahnsinnig / verrückt.
Beschreibung

16. Feeling that itching drives one mad

Datentyp

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17. Das Jucken macht mich wütend oder reizbar.
Beschreibung

17. Anger and irritableness

Datentyp

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18. Das Jucken macht mich depressiv oder traurig.
Beschreibung

18. Depression and sadness

Datentyp

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19. Ich mache mich Sorgen was andere Leute über mich denken wegen meiner juckenden Haut.
Beschreibung

19. Worries about thoughts of other people

Datentyp

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20. Ich mache mir Sorgen, dass das Jucken niemals aufhören wird.
Beschreibung

20. Fear that itching might never stop

Datentyp

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21. Das Jucken macht mich verlegen oder unsicher.
Beschreibung

21. Embarrassment and insecurity

Datentyp

text

22. Das Jucken hat meine Persönlichkeit verändert.
Beschreibung

22. Change of personality

Datentyp

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Itchy QoL University Hospital Muenster (UKM)

1 Formulare
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datentyp
Alias
Date of birth
Item
Geburtsdatum
date
Date of completion
Item
Ausfülldatum
date
Itchy QoL score
Item
Gesamtwert
text
Item Group
Wie häufig trafen folgende Aussagen in der letzten Woche auf Sie zu?
Item
1. Meine juckende Haut blutet.
text
1. My itchy skin is bleeding.
Code List
1. Meine juckende Haut blutet.
CL Item
Nie (Nie)
CL Item
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CL Item
Manchmal (Manchmal)
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Immer (Immer)
Item
2. Das Jucken führt dazu, dass meine Haut schmerzt.
text
2. The itching makes my skin hurt.
Code List
2. Das Jucken führt dazu, dass meine Haut schmerzt.
CL Item
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3. Meine juckende Haut brennt oder sticht.
text
3. Burning/prickling skin
Code List
3. Meine juckende Haut brennt oder sticht.
CL Item
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4. Das Jucken führt zu Narben auf meiner Haut.
text
4. Scars
Code List
4. Das Jucken führt zu Narben auf meiner Haut.
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5. Ich muss meine juckende Haut kratzen.
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5. Need to scratch
Code List
5. Ich muss meine juckende Haut kratzen.
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6. Temperatur- / bzw. Jahreszeitenwechsel verschlimmern mein Jucken.
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6. Changes of temperature / seasons
Code List
6. Temperatur- / bzw. Jahreszeitenwechsel verschlimmern mein Jucken.
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7. Ich habe für die Therapie zur Behandlung meines Juckens viel Geld ausgegeben.
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7.Expenses on therapy
Code List
7. Ich habe für die Therapie zur Behandlung meines Juckens viel Geld ausgegeben.
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8. Das Jucken behindert mich beim Arbeiten und bei Dingen, die ich gern tue.
text
8. The itching interferes with my work and wtith activities I enjoy.
Code List
8. Das Jucken behindert mich beim Arbeiten und bei Dingen, die ich gern tue.
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9. Das Jucken beeinflusst meinen Umgang mit anderen Menschen (z. B. Familie, Freunde, enge Beziehungen usw.)
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9. Interference with social life
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9. Das Jucken beeinflusst meinen Umgang mit anderen Menschen (z. B. Familie, Freunde, enge Beziehungen usw.)
CL Item
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10. Das Jucken hat Einfluss darauf, wie gut ich schlafe.
text
10. Influence on quality of sleep
Code List
10. Das Jucken hat Einfluss darauf, wie gut ich schlafe.
CL Item
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11. Wegen des Juckens fällt es mir schwer mich zu konzentrieren.
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11. Interference with ability to concentrate
Code List
11. Wegen des Juckens fällt es mir schwer mich zu konzentrieren.
CL Item
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CL Item
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12. Das Jucken schränkt mich bei der Wahl meiner Kleidung ein.
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12. Choice of clothing
Code List
12. Das Jucken schränkt mich bei der Wahl meiner Kleidung ein.
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13. Das Jucken zwingt mich dazu, spezielle Seifen, Waschmittel und Lotionen zu kaufen.
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13. Use of special skin care products and detergents
Code List
13. Das Jucken zwingt mich dazu, spezielle Seifen, Waschmittel und Lotionen zu kaufen.
CL Item
Nie (Nie)
CL Item
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14. Das Jucken frustriert mich.
text
14. Frustration
Code List
14. Das Jucken frustriert mich.
CL Item
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15. Ich schäme mich wegen meiner juckenden Haut.
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15. Feelings of shame
Code List
15. Ich schäme mich wegen meiner juckenden Haut.
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Immer (Immer)
Item Group
Wie häufig trafen folgende Aussagen in den letzten vier Wochen auf Sie zu?
Item
16. Das Jucken macht mich wahnsinnig / verrückt.
text
16. The itching drives me mad
Code List
16. Das Jucken macht mich wahnsinnig / verrückt.
CL Item
Nie (Nie)
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17. Das Jucken macht mich wütend oder reizbar.
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17. Anger and irritableness
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17. Das Jucken macht mich wütend oder reizbar.
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18. Das Jucken macht mich depressiv oder traurig.
text
18. Depression and sadness
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18. Das Jucken macht mich depressiv oder traurig.
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19. Ich mache mich Sorgen was andere Leute über mich denken wegen meiner juckenden Haut.
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19. Worries about thoughts of other people
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19. Ich mache mich Sorgen was andere Leute über mich denken wegen meiner juckenden Haut.
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Manchmal (Manchmal)
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20. Ich mache mir Sorgen, dass das Jucken niemals aufhören wird.
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20. Fear that itching might never stop
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20. Ich mache mir Sorgen, dass das Jucken niemals aufhören wird.
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21. Das Jucken macht mich verlegen oder unsicher.
text
21. Feelings of embarassment and insecurity
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21. Das Jucken macht mich verlegen oder unsicher.
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CL Item
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22. Das Jucken hat meine Persönlichkeit verändert.
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22. Change of personality
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22. Das Jucken hat meine Persönlichkeit verändert.
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