ID

17213

Beskrivning

Formulare für die vertragsärztliche Versorgung Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Forms for contract medical care Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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www.kbv.de

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Versioner (2)
  1. 2016-09-01 2016-09-01 -
  2. 2016-09-01 2016-09-01 -
Uppladdad den

1 september 2016

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Approval of insurance claim for psychotherapy to the Psychotherapist

Tysk

Approval of insurance claim for psychotherapy to the Psychotherapist

1 Formulär  
Briefkopf
Beskrivning

Briefkopf

Name der Krankenversicherung
Beskrivning

Health Insurance name

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Nachname
Beskrivning

Patient surname

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421448
Patientenname
Beskrivning

Patient Name

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Adresse des Patienten
Beskrivning

Patient address

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
Patient Geburtsdatum
Beskrivning

Patient Birth Date

Datatyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Kostenträgerkennung
Beskrivning

Insurance ID

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1547687
Versichertennummer
Beskrivning

Insurance number

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
Status
Beskrivning

Status

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0449438
Betriebsstättennummer
Beskrivning

Facility number

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549700
Arzt- Nr.
Beskrivning

Physician ID number

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1548646
Datum
Beskrivning

Date

Datatyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Name und Anschrift des Therapeuten
Beskrivning

Name and address of the psychotherapist

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0557555
UMLS CUI [1,2]
C1442065
Kassenmitarbeiter
Beskrivning

Contact person

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0337611
Telefon Durchwahl
Beskrivning

Phone number

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1515258
Bewilligung
Beskrivning

Bewilligung

Betrifft den Antrag vom:... des oben genannten Patienten
Beskrivning

Date of application

Datatyp

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0011008
UMLS CUI [1,2]
C1947919
Therapieform
Beskrivning

Psychotherapy type

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033968
UMLS CUI [1,2]
C0332307
Therapieform
Beskrivning

Psychotherapy type

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033968
UMLS CUI [1,2]
C0332307
Psychotherapie Antragsform
Beskrivning

Psychotherapy type of application

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033968
UMLS CUI [1,2]
C0332307
Wir erkennen unsere Leistungspflicht an
Beskrivning

Diese Erklärung erfolgt unter der Voraussetzung, dass während des Behandlungszeitraumes ein Leistungsanspruch gegenüber unserer Krankenkasse bestehen bleibt. Die Behandlung ist früher zu beenden, wenn das Behandlungsziel erreicht ist oder der gewünschte Therapieerfolg nicht mehr erwartet werden kann. Falls eine Fortsetzung der Behandlung über den oben angegebenen Rahmen hinaus notwendig werden sollte, ist diese rechtzeitig während der laufenden Behandlung zu beantragen.

Datatyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0162399
UMLS CUI [1,2]
C0021674
Anzahl Leistungen
Beskrivning

Number of visits

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0545082
UMLS CUI [1,2]
C0237753
EBM Nummer Kurzzeittherapie Einzelbehandlung
Beskrivning

Uniform rating scale individual treatment brief psychotherapy

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0681889
UMLS CUI [1,2]
C0205375
UMLS CUI [1,3]
C2048936
UMLS CUI [1,4]
C0033970
Bewilligte Stunden pro Woche
Beskrivning

Hours per week granted

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0556976
Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
Beskrivning

Frequency per week

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0585296
EBM Nummer Kurzzeittherapie Einzelbehandlung zuzüglich der Einbeziehung der Bezugsperson
Beskrivning

Uniform rating scale individual brief psychotherapy with inclusion of contact person

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0681889
UMLS CUI [1,2]
C0205375
UMLS CUI [1,3]
C0033970
UMLS CUI [1,4]
C0337611
Anzahl Leistungen
Beskrivning

Number of visits

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0545082
UMLS CUI [1,2]
C0237753
Bewilligte Stunden pro Woche
Beskrivning

Hours per week granted

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0556976
Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
Beskrivning

Frequency per week

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0585296
EBM Nummer Gruppenbehandlung Kurzzeittherapie
Beskrivning

Uniform rating scale brief group psychotherapy

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0681889
UMLS CUI [1,2]
C0205375
UMLS CUI [1,3]
C0204557
Anzahl Leistungen
Beskrivning

Number of visits

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0545082
UMLS CUI [1,2]
C0237753
Bewilligte Stunden pro Woche
Beskrivning

Hours per week granted

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0556976
Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
Beskrivning

Frequency per week

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0585296
EBM Nummer Gruppenbehandlung Kurzzeittherapie zuzüglich Einbeziehung der Bezugsperson
Beskrivning

Uniform rating scale brief group psychotherapy with inclusion of contact person

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0681889
UMLS CUI [1,2]
C0205375
UMLS CUI [1,3]
C0204557
UMLS CUI [1,4]
C0337611
Anzahl Leistungen
Beskrivning

Number of visits

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0545082
UMLS CUI [1,2]
C0237753
Bewilligte Stunden pro Woche
Beskrivning

Hours per week granted

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0556976
Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
Beskrivning

Frequency per week

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0585296
EBM Nummer Langzeittherapie Einzelbehandlung
Beskrivning

Uniform rating scale individual psychotherapy treatment

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0681889
UMLS CUI [1,2]
C0205375
UMLS CUI [1,3]
C2048936
Anzahl Leistungen
Beskrivning

Number of visits

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0545082
UMLS CUI [1,2]
C0237753
Bewilligte Stunden pro Woche
Beskrivning

Hours per week granted

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0556976
Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
Beskrivning

Frequency per week

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0585296
EBM Nummer Langzeittherapie Einzelbehandlung zuzüglich der Einbeziehung der Bezugsperson
Beskrivning

Uniform rating scale individual psychotherapy with inclusion of contact person

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0681889
UMLS CUI [1,2]
C0205375
UMLS CUI [1,3]
C0204525
UMLS CUI [1,4]
C0337611
Anzahl Leistungen
Beskrivning

Number of visits

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0545082
UMLS CUI [1,2]
C0237753
Bewilligte Stunden pro Woche
Beskrivning

Hours per week granted

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0556976
Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
Beskrivning

Frequency per week

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0585296
EBM Nummer Gruppenbehandlung Langzeittherapie
Beskrivning

Uniform rating scale group psychotherapy

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0681889
UMLS CUI [1,2]
C0205375
UMLS CUI [1,3]
C0033971
Anzahl Leistungen
Beskrivning

Number of visits

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0545082
UMLS CUI [1,2]
C0237753
Bewilligte Stunden pro Woche
Beskrivning

Hours per week granted

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0556976
Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
Beskrivning

Frequency per week

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0585296
EBM Nummer Gruppenbehandlung Langzeittherapie zuzüglich Einbeziehung der Bezugsperson
Beskrivning

Uniform rating scale group psychotherapy with inclusion of contact person

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0681889
UMLS CUI [1,2]
C0205375
UMLS CUI [1,3]
C0033971
UMLS CUI [1,4]
C0337611
Anzahl Leistungen
Beskrivning

Number of visits

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0545082
UMLS CUI [1,2]
C0237753
Bewilligte Stunden pro Woche
Beskrivning

Hours per week granted

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0556976
Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
Beskrivning

Frequency per week

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0585296
Datum
Beskrivning

Date

Datatyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Ort
Beskrivning

Place

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0442504
Unterschrift
Beskrivning

Signature

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
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Similar models

Approval of insurance claim for psychotherapy to the Psychotherapist

1 Formulär
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatyp
Alias
Item Group
Briefkopf
Health Insurance name
Item
Name der Krankenversicherung
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient surname
Item
Nachname
text
C0421448 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Patientenname
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Patienten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
Patient Geburtsdatum
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versichertennummer
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1])
Facility number
Item
Betriebsstättennummer
integer
C1549700 (UMLS CUI [1])
Physician ID number
Item
Arzt- Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Name and address of the psychotherapist
Item
Name und Anschrift des Therapeuten
text
C0557555 (UMLS CUI [1,1])
C1442065 (UMLS CUI [1,2])
Contact person
Item
Kassenmitarbeiter
text
C0337611 (UMLS CUI [1])
Phone number
Item
Telefon Durchwahl
integer
C1515258 (UMLS CUI [1])
Item Group
Bewilligung
Date of application
Item
Betrifft den Antrag vom:... des oben genannten Patienten
date
C0011008 (UMLS CUI [1,1])
C1947919 (UMLS CUI [1,2])
Item
Therapieform
integer
C0033968 (UMLS CUI [1,1])
C0332307 (UMLS CUI [1,2])
Psychotherapy type that is granted
Code List
Therapieform
CL Item
tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (1)
CL Item
analytische Psychotherapie (2)
CL Item
Verhaltenstherapie (3)
Item
Therapieform
integer
C0033968 (UMLS CUI [1,1])
C0332307 (UMLS CUI [1,2])
Psychotherapy type that is granted
Code List
Therapieform
CL Item
Kurzzeittherapie (1)
CL Item
Langzeittherapie (2)
Item
Psychotherapie Antragsform
integer
C0033968 (UMLS CUI [1,1])
C0332307 (UMLS CUI [1,2])
Psychotherapy type that is granted
Code List
Psychotherapie Antragsform
CL Item
Erstantrag (1)
CL Item
Fortsetzungsantrag (2)
CL Item
Umwandlung von Kurzzeit- in Langzeittherapie (3)
Obligation to pay benefits
Item
Wir erkennen unsere Leistungspflicht an
boolean
C0162399 (UMLS CUI [1,1])
C0021674 (UMLS CUI [1,2])
Number of visits
Item
Anzahl Leistungen
integer
C0545082 (UMLS CUI [1,1])
C0237753 (UMLS CUI [1,2])
Uniform rating scale individual treatment brief psychotherapy
Item
EBM Nummer Kurzzeittherapie Einzelbehandlung
integer
C0681889 (UMLS CUI [1,1])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
C2048936 (UMLS CUI [1,3])
C0033970 (UMLS CUI [1,4])
Hours per week granted
Item
Bewilligte Stunden pro Woche
integer
C0556976 (UMLS CUI [1])
Frequency per week
Item
Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
integer
C0585296 (UMLS CUI [1])
Uniform rating scale individual brief psychotherapy with inclusion of contact person
Item
EBM Nummer Kurzzeittherapie Einzelbehandlung zuzüglich der Einbeziehung der Bezugsperson
integer
C0681889 (UMLS CUI [1,1])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
C0033970 (UMLS CUI [1,3])
C0337611 (UMLS CUI [1,4])
Number of visits
Item
Anzahl Leistungen
integer
C0545082 (UMLS CUI [1,1])
C0237753 (UMLS CUI [1,2])
Hours per week granted
Item
Bewilligte Stunden pro Woche
integer
C0556976 (UMLS CUI [1])
Frequency per week
Item
Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
integer
C0585296 (UMLS CUI [1])
Uniform rating scale brief group psychotherapy
Item
EBM Nummer Gruppenbehandlung Kurzzeittherapie
integer
C0681889 (UMLS CUI [1,1])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
C0204557 (UMLS CUI [1,3])
Number of visits
Item
Anzahl Leistungen
integer
C0545082 (UMLS CUI [1,1])
C0237753 (UMLS CUI [1,2])
Hours per week granted
Item
Bewilligte Stunden pro Woche
integer
C0556976 (UMLS CUI [1])
Frequency per week
Item
Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
integer
C0585296 (UMLS CUI [1])
Uniform rating scale brief group psychotherapy with inclusion of contact person
Item
EBM Nummer Gruppenbehandlung Kurzzeittherapie zuzüglich Einbeziehung der Bezugsperson
integer
C0681889 (UMLS CUI [1,1])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
C0204557 (UMLS CUI [1,3])
C0337611 (UMLS CUI [1,4])
Number of visits
Item
Anzahl Leistungen
integer
C0545082 (UMLS CUI [1,1])
C0237753 (UMLS CUI [1,2])
Hours per week granted
Item
Bewilligte Stunden pro Woche
integer
C0556976 (UMLS CUI [1])
Frequency per week
Item
Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
integer
C0585296 (UMLS CUI [1])
Uniform rating scale individual psychotherapy treatment
Item
EBM Nummer Langzeittherapie Einzelbehandlung
integer
C0681889 (UMLS CUI [1,1])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
C2048936 (UMLS CUI [1,3])
Number of visits
Item
Anzahl Leistungen
integer
C0545082 (UMLS CUI [1,1])
C0237753 (UMLS CUI [1,2])
Hours per week granted
Item
Bewilligte Stunden pro Woche
integer
C0556976 (UMLS CUI [1])
Frequency per week
Item
Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
integer
C0585296 (UMLS CUI [1])
Uniform rating scale individual psychotherapy with inclusion of contact person
Item
EBM Nummer Langzeittherapie Einzelbehandlung zuzüglich der Einbeziehung der Bezugsperson
integer
C0681889 (UMLS CUI [1,1])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
C0204525 (UMLS CUI [1,3])
C0337611 (UMLS CUI [1,4])
Number of visits
Item
Anzahl Leistungen
integer
C0545082 (UMLS CUI [1,1])
C0237753 (UMLS CUI [1,2])
Hours per week granted
Item
Bewilligte Stunden pro Woche
integer
C0556976 (UMLS CUI [1])
Frequency per week
Item
Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
integer
C0585296 (UMLS CUI [1])
Uniform rating scale group psychotherapy
Item
EBM Nummer Gruppenbehandlung Langzeittherapie
integer
C0681889 (UMLS CUI [1,1])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
C0033971 (UMLS CUI [1,3])
Number of visits
Item
Anzahl Leistungen
integer
C0545082 (UMLS CUI [1,1])
C0237753 (UMLS CUI [1,2])
Hours per week granted
Item
Bewilligte Stunden pro Woche
integer
C0556976 (UMLS CUI [1])
Frequency per week
Item
Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
integer
C0585296 (UMLS CUI [1])
Uniform rating scale group psychotherapy with inclusion of contact person
Item
EBM Nummer Gruppenbehandlung Langzeittherapie zuzüglich Einbeziehung der Bezugsperson
integer
C0681889 (UMLS CUI [1,1])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
C0033971 (UMLS CUI [1,3])
C0337611 (UMLS CUI [1,4])
Number of visits
Item
Anzahl Leistungen
integer
C0545082 (UMLS CUI [1,1])
C0237753 (UMLS CUI [1,2])
Hours per week granted
Item
Bewilligte Stunden pro Woche
integer
C0556976 (UMLS CUI [1])
Frequency per week
Item
Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
integer
C0585296 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Place
Item
Ort
text
C0442504 (UMLS CUI [1])
Signature
Item
Unterschrift
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
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