ID

17213

Beschreibung

Formulare für die vertragsärztliche Versorgung Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Forms for contract medical care Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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Versionen (2)
  1. 01.09.16 01.09.16 -
  2. 01.09.16 01.09.16 -
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1. September 2016

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Approval of insurance claim for psychotherapy to the Psychotherapist

Deutsch

Approval of insurance claim for psychotherapy to the Psychotherapist

1 Formulare  
Briefkopf
Beschreibung

Briefkopf

Name der Krankenversicherung
Beschreibung

Health Insurance name

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Nachname
Beschreibung

Patient surname

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421448
Patientenname
Beschreibung

Patient Name

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Adresse des Patienten
Beschreibung

Patient address

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
Patient Geburtsdatum
Beschreibung

Patient Birth Date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Kostenträgerkennung
Beschreibung

Insurance ID

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1547687
Versichertennummer
Beschreibung

Insurance number

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
Status
Beschreibung

Status

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0449438
Betriebsstättennummer
Beschreibung

Facility number

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549700
Arzt- Nr.
Beschreibung

Physician ID number

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1548646
Datum
Beschreibung

Date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Name und Anschrift des Therapeuten
Beschreibung

Name and address of the psychotherapist

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0557555
UMLS CUI [1,2]
C1442065
Kassenmitarbeiter
Beschreibung

Contact person

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0337611
Telefon Durchwahl
Beschreibung

Phone number

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1515258
Bewilligung
Beschreibung

Bewilligung

Betrifft den Antrag vom:... des oben genannten Patienten
Beschreibung

Date of application

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0011008
UMLS CUI [1,2]
C1947919
Therapieform
Beschreibung

Psychotherapy type

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033968
UMLS CUI [1,2]
C0332307
Therapieform
Beschreibung

Psychotherapy type

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033968
UMLS CUI [1,2]
C0332307
Psychotherapie Antragsform
Beschreibung

Psychotherapy type of application

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033968
UMLS CUI [1,2]
C0332307
Wir erkennen unsere Leistungspflicht an
Beschreibung

Diese Erklärung erfolgt unter der Voraussetzung, dass während des Behandlungszeitraumes ein Leistungsanspruch gegenüber unserer Krankenkasse bestehen bleibt. Die Behandlung ist früher zu beenden, wenn das Behandlungsziel erreicht ist oder der gewünschte Therapieerfolg nicht mehr erwartet werden kann. Falls eine Fortsetzung der Behandlung über den oben angegebenen Rahmen hinaus notwendig werden sollte, ist diese rechtzeitig während der laufenden Behandlung zu beantragen.

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0162399
UMLS CUI [1,2]
C0021674
Anzahl Leistungen
Beschreibung

Number of visits

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0545082
UMLS CUI [1,2]
C0237753
EBM Nummer Kurzzeittherapie Einzelbehandlung
Beschreibung

Uniform rating scale individual treatment brief psychotherapy

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0681889
UMLS CUI [1,2]
C0205375
UMLS CUI [1,3]
C2048936
UMLS CUI [1,4]
C0033970
Bewilligte Stunden pro Woche
Beschreibung

Hours per week granted

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0556976
Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
Beschreibung

Frequency per week

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0585296
EBM Nummer Kurzzeittherapie Einzelbehandlung zuzüglich der Einbeziehung der Bezugsperson
Beschreibung

Uniform rating scale individual brief psychotherapy with inclusion of contact person

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0681889
UMLS CUI [1,2]
C0205375
UMLS CUI [1,3]
C0033970
UMLS CUI [1,4]
C0337611
Anzahl Leistungen
Beschreibung

Number of visits

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0545082
UMLS CUI [1,2]
C0237753
Bewilligte Stunden pro Woche
Beschreibung

Hours per week granted

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0556976
Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
Beschreibung

Frequency per week

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0585296
EBM Nummer Gruppenbehandlung Kurzzeittherapie
Beschreibung

Uniform rating scale brief group psychotherapy

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0681889
UMLS CUI [1,2]
C0205375
UMLS CUI [1,3]
C0204557
Anzahl Leistungen
Beschreibung

Number of visits

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0545082
UMLS CUI [1,2]
C0237753
Bewilligte Stunden pro Woche
Beschreibung

Hours per week granted

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0556976
Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
Beschreibung

Frequency per week

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0585296
EBM Nummer Gruppenbehandlung Kurzzeittherapie zuzüglich Einbeziehung der Bezugsperson
Beschreibung

Uniform rating scale brief group psychotherapy with inclusion of contact person

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0681889
UMLS CUI [1,2]
C0205375
UMLS CUI [1,3]
C0204557
UMLS CUI [1,4]
C0337611
Anzahl Leistungen
Beschreibung

Number of visits

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0545082
UMLS CUI [1,2]
C0237753
Bewilligte Stunden pro Woche
Beschreibung

Hours per week granted

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0556976
Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
Beschreibung

Frequency per week

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0585296
EBM Nummer Langzeittherapie Einzelbehandlung
Beschreibung

Uniform rating scale individual psychotherapy treatment

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0681889
UMLS CUI [1,2]
C0205375
UMLS CUI [1,3]
C2048936
Anzahl Leistungen
Beschreibung

Number of visits

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0545082
UMLS CUI [1,2]
C0237753
Bewilligte Stunden pro Woche
Beschreibung

Hours per week granted

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0556976
Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
Beschreibung

Frequency per week

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0585296
EBM Nummer Langzeittherapie Einzelbehandlung zuzüglich der Einbeziehung der Bezugsperson
Beschreibung

Uniform rating scale individual psychotherapy with inclusion of contact person

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0681889
UMLS CUI [1,2]
C0205375
UMLS CUI [1,3]
C0204525
UMLS CUI [1,4]
C0337611
Anzahl Leistungen
Beschreibung

Number of visits

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0545082
UMLS CUI [1,2]
C0237753
Bewilligte Stunden pro Woche
Beschreibung

Hours per week granted

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0556976
Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
Beschreibung

Frequency per week

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0585296
EBM Nummer Gruppenbehandlung Langzeittherapie
Beschreibung

Uniform rating scale group psychotherapy

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0681889
UMLS CUI [1,2]
C0205375
UMLS CUI [1,3]
C0033971
Anzahl Leistungen
Beschreibung

Number of visits

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0545082
UMLS CUI [1,2]
C0237753
Bewilligte Stunden pro Woche
Beschreibung

Hours per week granted

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0556976
Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
Beschreibung

Frequency per week

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0585296
EBM Nummer Gruppenbehandlung Langzeittherapie zuzüglich Einbeziehung der Bezugsperson
Beschreibung

Uniform rating scale group psychotherapy with inclusion of contact person

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0681889
UMLS CUI [1,2]
C0205375
UMLS CUI [1,3]
C0033971
UMLS CUI [1,4]
C0337611
Anzahl Leistungen
Beschreibung

Number of visits

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0545082
UMLS CUI [1,2]
C0237753
Bewilligte Stunden pro Woche
Beschreibung

Hours per week granted

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0556976
Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
Beschreibung

Frequency per week

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0585296
Datum
Beschreibung

Date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Ort
Beschreibung

Place

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0442504
Unterschrift
Beschreibung

Signature

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
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Ähnliche Modelle

Approval of insurance claim for psychotherapy to the Psychotherapist

1 Formulare
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datentyp
Alias
Item Group
Briefkopf
Health Insurance name
Item
Name der Krankenversicherung
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient surname
Item
Nachname
text
C0421448 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Patientenname
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Patienten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
Patient Geburtsdatum
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versichertennummer
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1])
Facility number
Item
Betriebsstättennummer
integer
C1549700 (UMLS CUI [1])
Physician ID number
Item
Arzt- Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Name and address of the psychotherapist
Item
Name und Anschrift des Therapeuten
text
C0557555 (UMLS CUI [1,1])
C1442065 (UMLS CUI [1,2])
Contact person
Item
Kassenmitarbeiter
text
C0337611 (UMLS CUI [1])
Phone number
Item
Telefon Durchwahl
integer
C1515258 (UMLS CUI [1])
Item Group
Bewilligung
Date of application
Item
Betrifft den Antrag vom:... des oben genannten Patienten
date
C0011008 (UMLS CUI [1,1])
C1947919 (UMLS CUI [1,2])
Item
Therapieform
integer
C0033968 (UMLS CUI [1,1])
C0332307 (UMLS CUI [1,2])
Psychotherapy type that is granted
Code List
Therapieform
CL Item
tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (1)
CL Item
analytische Psychotherapie (2)
CL Item
Verhaltenstherapie (3)
Item
Therapieform
integer
C0033968 (UMLS CUI [1,1])
C0332307 (UMLS CUI [1,2])
Psychotherapy type that is granted
Code List
Therapieform
CL Item
Kurzzeittherapie (1)
CL Item
Langzeittherapie (2)
Item
Psychotherapie Antragsform
integer
C0033968 (UMLS CUI [1,1])
C0332307 (UMLS CUI [1,2])
Psychotherapy type that is granted
Code List
Psychotherapie Antragsform
CL Item
Erstantrag (1)
CL Item
Fortsetzungsantrag (2)
CL Item
Umwandlung von Kurzzeit- in Langzeittherapie (3)
Obligation to pay benefits
Item
Wir erkennen unsere Leistungspflicht an
boolean
C0162399 (UMLS CUI [1,1])
C0021674 (UMLS CUI [1,2])
Number of visits
Item
Anzahl Leistungen
integer
C0545082 (UMLS CUI [1,1])
C0237753 (UMLS CUI [1,2])
Uniform rating scale individual treatment brief psychotherapy
Item
EBM Nummer Kurzzeittherapie Einzelbehandlung
integer
C0681889 (UMLS CUI [1,1])
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C2048936 (UMLS CUI [1,3])
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Item
Bewilligte Stunden pro Woche
integer
C0556976 (UMLS CUI [1])
Frequency per week
Item
Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
integer
C0585296 (UMLS CUI [1])
Uniform rating scale individual brief psychotherapy with inclusion of contact person
Item
EBM Nummer Kurzzeittherapie Einzelbehandlung zuzüglich der Einbeziehung der Bezugsperson
integer
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C0337611 (UMLS CUI [1,4])
Number of visits
Item
Anzahl Leistungen
integer
C0545082 (UMLS CUI [1,1])
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Hours per week granted
Item
Bewilligte Stunden pro Woche
integer
C0556976 (UMLS CUI [1])
Frequency per week
Item
Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
integer
C0585296 (UMLS CUI [1])
Uniform rating scale brief group psychotherapy
Item
EBM Nummer Gruppenbehandlung Kurzzeittherapie
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C0681889 (UMLS CUI [1,1])
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Number of visits
Item
Anzahl Leistungen
integer
C0545082 (UMLS CUI [1,1])
C0237753 (UMLS CUI [1,2])
Hours per week granted
Item
Bewilligte Stunden pro Woche
integer
C0556976 (UMLS CUI [1])
Frequency per week
Item
Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
integer
C0585296 (UMLS CUI [1])
Uniform rating scale brief group psychotherapy with inclusion of contact person
Item
EBM Nummer Gruppenbehandlung Kurzzeittherapie zuzüglich Einbeziehung der Bezugsperson
integer
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Number of visits
Item
Anzahl Leistungen
integer
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Item
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Item
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Uniform rating scale individual psychotherapy treatment
Item
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C0205375 (UMLS CUI [1,2])
C2048936 (UMLS CUI [1,3])
Number of visits
Item
Anzahl Leistungen
integer
C0545082 (UMLS CUI [1,1])
C0237753 (UMLS CUI [1,2])
Hours per week granted
Item
Bewilligte Stunden pro Woche
integer
C0556976 (UMLS CUI [1])
Frequency per week
Item
Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
integer
C0585296 (UMLS CUI [1])
Uniform rating scale individual psychotherapy with inclusion of contact person
Item
EBM Nummer Langzeittherapie Einzelbehandlung zuzüglich der Einbeziehung der Bezugsperson
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C0204525 (UMLS CUI [1,3])
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Number of visits
Item
Anzahl Leistungen
integer
C0545082 (UMLS CUI [1,1])
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Hours per week granted
Item
Bewilligte Stunden pro Woche
integer
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Frequency per week
Item
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Uniform rating scale group psychotherapy
Item
EBM Nummer Gruppenbehandlung Langzeittherapie
integer
C0681889 (UMLS CUI [1,1])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
C0033971 (UMLS CUI [1,3])
Number of visits
Item
Anzahl Leistungen
integer
C0545082 (UMLS CUI [1,1])
C0237753 (UMLS CUI [1,2])
Hours per week granted
Item
Bewilligte Stunden pro Woche
integer
C0556976 (UMLS CUI [1])
Frequency per week
Item
Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
integer
C0585296 (UMLS CUI [1])
Uniform rating scale group psychotherapy with inclusion of contact person
Item
EBM Nummer Gruppenbehandlung Langzeittherapie zuzüglich Einbeziehung der Bezugsperson
integer
C0681889 (UMLS CUI [1,1])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
C0033971 (UMLS CUI [1,3])
C0337611 (UMLS CUI [1,4])
Number of visits
Item
Anzahl Leistungen
integer
C0545082 (UMLS CUI [1,1])
C0237753 (UMLS CUI [1,2])
Hours per week granted
Item
Bewilligte Stunden pro Woche
integer
C0556976 (UMLS CUI [1])
Frequency per week
Item
Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
integer
C0585296 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Place
Item
Ort
text
C0442504 (UMLS CUI [1])
Signature
Item
Unterschrift
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
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