ID

17202

Description

Formulare für die vertragsärztliche Versorgung Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Forms for contract medical care Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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August 31, 2016

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Evaluation of application for psychotherapy- assessor report

German

Evaluation of application for psychotherapy- assessor report

1 forms  
Briefkopf
Description

Briefkopf

Name und Anschrift des Therapeuten
Description

Name and address of the psychotherapist

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0557555
UMLS CUI [1,2]
C1442065
Name und Anschrift der Krankenversicherung
Description

Health Insurance name and address

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0021682
UMLS CUI [1,2]
C1442065
Chiffre des Patienten
Description

Patient Chiffre

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0740885
Bericht vom
Description

Date of report

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C1302584
Eingangsdatum bei der Krankenkasse
Description

Auf dem Briefumschlag PT8 oder VT 8

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C2985846
Beim Gutachter eingetroffen am
Description

Auf dem Briefumschlag PT8 oder VT 8

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C2985846
Bewilligung oder Ablehnung
Description

Bewilligung oder Ablehnung

Unter Beachtung des §70 SGB V sind die Voraussetzungen für die Leistungspflicht der Krankenkasse nach den Psychotherapierichtlinien und der Psychotherapie-Vereinbarung
Description

Obligation to pay benefits

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0162399
UMLS CUI [1,2]
C0021674
Therapieform
Description

Psychotherapy type

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033968
UMLS CUI [1,2]
C0332307
EBM Nummer Einzelbehandlung
Description

Uniform rating scale individual treatment

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0681889
UMLS CUI [1,2]
C0205375
UMLS CUI [1,3]
C2048936
Beantragte Stunden pro Woche
Description

Hours per week claimed

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0556976
Bewilligte Stunden pro Woche
Description

Hours per week granted

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0556976
Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
Description

Frequency per week

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0585296
EBM Nummer Einzelbehandlung zuzüglich der Einbeziehung der Bezugsperson
Description

Uniform rating scale individual treatment inclusion of contact person

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0681889
UMLS CUI [1,2]
C0205375
UMLS CUI [1,3]
C2048936
UMLS CUI [1,4]
C0337611
Beantragte Stunden pro Woche
Description

Hours per week claimed

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0556976
Bewilligte Stunden pro Woche
Description

Hours per week granted

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0556976
Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
Description

Frequency per week

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0585296
EBM Nummer Gruppenbehandlung
Description

Uniform rating scale group therapy

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0681889
UMLS CUI [1,2]
C0205375
UMLS CUI [1,3]
C0033971
Beantragte Stunden pro Woche
Description

Hours per week claimed

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0556976
Bewilligte Stunden pro Woche
Description

Hours per week granted

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0556976
Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
Description

Frequency per week

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0585296
EBM Nummer Gruppenbehandlung zuzüglich Einbeziehung der Bezugsperson
Description

Uniform rating scale group therapy inclusion of contact person

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0681889
UMLS CUI [1,2]
C0205375
UMLS CUI [1,3]
C0033971
UMLS CUI [1,4]
C0337611
Beantragte Stunden pro Woche
Description

Hours per week claimed

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0556976
Bewilligte Stunden pro Woche
Description

Hours per week granted

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0556976
Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
Description

Frequency per week

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0585296
Begründung des Gutachters
Description

Begründung des Gutachters

Begründung der Bewilligung oder Ablehnung durch den Gutachter für den Therapeuten
Description

Substantiation of approval or refusal for the eyes of the psychotherapist only

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0566251
UMLS CUI [1,2]
C2346845
UMLS CUI [1,3]
C1547838
Kurzbegründung für die Krankenkasse bei Fehlen der Voraussetzungen
Description

Short substantiation for the health insurance

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0566251
UMLS CUI [1,2]
C0021682
Ausstellungsdatum
Description

Date of completion

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0011008
UMLS CUI [1,2]
C0850287
Stempel und Unterschrift des Gutachters
Description

Signature of assessor

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1519316
UMLS CUI [1,2]
C0401804
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Similar models

Evaluation of application for psychotherapy- assessor report

1 forms
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Data type
Alias
Item Group
Briefkopf
Name and address of the psychotherapist
Item
Name und Anschrift des Therapeuten
text
C0557555 (UMLS CUI [1,1])
C1442065 (UMLS CUI [1,2])
Health Insurance name and address
Item
Name und Anschrift der Krankenversicherung
text
C0021682 (UMLS CUI [1,1])
C1442065 (UMLS CUI [1,2])
Patient Chiffre
Item
Chiffre des Patienten
text
C0740885 (UMLS CUI [1])
Date of report
Item
Bericht vom
date
C1302584 (UMLS CUI [1])
Receipt date at the health insurance
Item
Eingangsdatum bei der Krankenkasse
date
C2985846 (UMLS CUI [1])
Receipt date at the assessor
Item
Beim Gutachter eingetroffen am
date
C2985846 (UMLS CUI [1])
Item Group
Bewilligung oder Ablehnung
Item
Unter Beachtung des §70 SGB V sind die Voraussetzungen für die Leistungspflicht der Krankenkasse nach den Psychotherapierichtlinien und der Psychotherapie-Vereinbarung
integer
C0162399 (UMLS CUI [1,1])
C0021674 (UMLS CUI [1,2])
Obligation to pay benefits
Code List
Unter Beachtung des §70 SGB V sind die Voraussetzungen für die Leistungspflicht der Krankenkasse nach den Psychotherapierichtlinien und der Psychotherapie-Vereinbarung
CL Item
als erfüllt anzusehen (1)
CL Item
nicht als erfüllt anzusehen (2)
Item
Therapieform
integer
C0033968 (UMLS CUI [1,1])
C0332307 (UMLS CUI [1,2])
Psychotherapy type that is granted
Code List
Therapieform
CL Item
tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (1)
CL Item
analytische Psychotherapie (2)
CL Item
Verhaltenstherapie (3)
Uniform rating scale individual treatment
Item
EBM Nummer Einzelbehandlung
integer
C0681889 (UMLS CUI [1,1])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
C2048936 (UMLS CUI [1,3])
Hours per week claimed
Item
Beantragte Stunden pro Woche
integer
C0556976 (UMLS CUI [1])
Hours per week granted
Item
Bewilligte Stunden pro Woche
integer
C0556976 (UMLS CUI [1])
Frequency per week
Item
Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
integer
C0585296 (UMLS CUI [1])
Uniform rating scale individual treatment inclusion of contact person
Item
EBM Nummer Einzelbehandlung zuzüglich der Einbeziehung der Bezugsperson
integer
C0681889 (UMLS CUI [1,1])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
C2048936 (UMLS CUI [1,3])
C0337611 (UMLS CUI [1,4])
Hours per week claimed
Item
Beantragte Stunden pro Woche
integer
C0556976 (UMLS CUI [1])
Hours per week granted
Item
Bewilligte Stunden pro Woche
integer
C0556976 (UMLS CUI [1])
Frequency per week
Item
Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
integer
C0585296 (UMLS CUI [1])
Uniform rating scale group therapy
Item
EBM Nummer Gruppenbehandlung
integer
C0681889 (UMLS CUI [1,1])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
C0033971 (UMLS CUI [1,3])
Hours per week claimed
Item
Beantragte Stunden pro Woche
integer
C0556976 (UMLS CUI [1])
Hours per week granted
Item
Bewilligte Stunden pro Woche
integer
C0556976 (UMLS CUI [1])
Frequency per week
Item
Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
integer
C0585296 (UMLS CUI [1])
Uniform rating scale group therapy inclusion of contact person
Item
EBM Nummer Gruppenbehandlung zuzüglich Einbeziehung der Bezugsperson
integer
C0681889 (UMLS CUI [1,1])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
C0033971 (UMLS CUI [1,3])
C0337611 (UMLS CUI [1,4])
Hours per week claimed
Item
Beantragte Stunden pro Woche
integer
C0556976 (UMLS CUI [1])
Hours per week granted
Item
Bewilligte Stunden pro Woche
integer
C0556976 (UMLS CUI [1])
Frequency per week
Item
Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
integer
C0585296 (UMLS CUI [1])
Item Group
Begründung des Gutachters
Substantiation of approval or refusal for the eyes of the psychotherapist only
Item
Begründung der Bewilligung oder Ablehnung durch den Gutachter für den Therapeuten
text
C0566251 (UMLS CUI [1,1])
C2346845 (UMLS CUI [1,2])
C1547838 (UMLS CUI [1,3])
Item
Kurzbegründung für die Krankenkasse bei Fehlen der Voraussetzungen
integer
C0566251 (UMLS CUI [1,1])
C0021682 (UMLS CUI [1,2])
Short substantiation for the health insurance
Code List
Kurzbegründung für die Krankenkasse bei Fehlen der Voraussetzungen
CL Item
Es werden Störungen beschrieben,die nicht im Indikationsbereich der Psychotherapierichtlinien enthalten sind.(R:D) (1)
CL Item
Die aktuell wirksame Psychodynamik er seelischen Erkrankung bzw. das Störungsmodell wird nicht ausreichend erkennbar.(R:B I 1.1) (2)
CL Item
Die Wahl des Therapieverfahrens, bzw. des methodischen Vorgehens lässt einen Behandlungserfolg nicht oder nicht ausreichend erwarten. (unwirtschaftlich/unzweckmäßig) (3)
CL Item
Zielsetzung der Therapie überschreitet die Grenzen der vertragsärztlichen Versorgung (R:D) (4)
CL Item
Für die beantragte Therapieform lassen die Vorraussetzungen beim Patienten oder seine Lebensumstände einen ausreichenden Behandlungserfolg nicht erwarten (R:D I 2.1) (5)
CL Item
Es kann nicht zugestimmt werden, da die notwendigen Voraussetzungen gemäß Psychotherapievereinbarungen beim Therapeuten nicht nachgewiesen wurden. (6)
CL Item
Andere Gründe, die dem Therapeuten persönlich mitgeteilt werden. (7)
Date of completion
Item
Ausstellungsdatum
date
C0011008 (UMLS CUI [1,1])
C0850287 (UMLS CUI [1,2])
Signature of assessor
Item
Stempel und Unterschrift des Gutachters
text
C1519316 (UMLS CUI [1,1])
C0401804 (UMLS CUI [1,2])
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