ID

17172

Description

Formulare für die vertragsärztliche Versorgung Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Forms for contract medical care Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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August 30, 2016

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Application for psychodynamic or analytic psychotherapy with children and adolescents-Report to the expert

German

Application for psychodynamic or analytic psychotherapy with children and adolescents-Report to the expert

1 forms  
Versicherungsdaten
Description

Versicherungsdaten

Name und Adresse des Therapeuten (lt Stempel)
Description

Psychotherapist Name and Address

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0557555
UMLS CUI [1,2]
C1442065
KV-Abrechnungsnummer des Therapeuten
Description

Health insurance accounting number

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1549676
Krankenversicherung: Name und Anschrift
Description

Health Insurance name and address

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0021682
UMLS CUI [1,2]
C1442065
Chiffre des Patienten
Description

Anfangsbuchstabe des Familiennamens plus Geburtsdatum 6stellig: X|TTMMJJ

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0740885
Art des Berichts
Description

Bei Fortführungs- und Umwandlungsanträgen sind der Erstantrag PT3a K und ggf. weitere Anträge auf PT 3 [K] beizufügen

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0585733
Patientendaten
Description

Patientendaten

Alter in Jahren und Monaten
Description

Age

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0001779
Geschlecht
Description

Gender

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0079399
Geschwisteranzahl
Description

Number of siblings

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0557094
Position
Description

Position

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0733755
Erlernter Beruf
Description

Learned occupation

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421456
Zuletzt ausgeübte Tätigkeit
Description

Last occupation

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421456
Schulform
Description

School type

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1547791
Klasse
Description

School Grade

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C3244287
Schulabschluß
Description

Highest school degree achieved

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0013658
Patient lebt bei/in
Description

Housing circumstances

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0851829
Patient lebt bei/in: bitte "andere" genauer angeben
Description

Housing circumstances

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0851829
Alter der Eltern
Description

Age of parents

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0557110
Beruf der Eltern
Description

Occupation of parents

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0028811
UMLS CUI [1,2]
C0030551
Antrag: Art der Therapie
Description

Antrag: Art der Therapie

Anzahl beantragter Sitzungen
Description

Number of sessions

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0556656
UMLS CUI [1,2]
C0750480
Behandlungsfrequenz pro Woche
Description

Frequency of sessions

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0422341
Therapieform
Description

Type of psychotherapy

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033968
UMLS CUI [1,2]
C0332307
Therapieform:Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie
Description

Type of psychotherapy

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033968
UMLS CUI [1,2]
C0332307
Therapieform:Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie
Description

Type of psychotherapy

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033968
UMLS CUI [1,2]
C0332307
Tiefenpsychologisch fundierte Gruppentherapie: Anzahl Teilnehmer
Description

Psychodynamic group therapy: number of participants

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033968
UMLS CUI [1,2]
C0679647
Therapieform:Analytische Psychotherapie
Description

Type of psychotherapy

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033968
UMLS CUI [1,2]
C0332307
Analytische Psychotherapie- Gruppentherapie: Anzahl Teilnehmer
Description

Analytic Psychotherapy- group therapy: number of participants

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033887
UMLS CUI [1,2]
C0679647
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Similar models

Application for psychodynamic or analytic psychotherapy with children and adolescents-Report to the expert

1 forms
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Data type
Alias
Item Group
Versicherungsdaten
Psychotherapist Name and Address
Item
Name und Adresse des Therapeuten (lt Stempel)
text
C0557555 (UMLS CUI [1,1])
C1442065 (UMLS CUI [1,2])
Health insurance accounting number
Item
KV-Abrechnungsnummer des Therapeuten
text
C1549676 (UMLS CUI [1])
Health Insurance name and address
Item
Krankenversicherung: Name und Anschrift
text
C0021682 (UMLS CUI [1,1])
C1442065 (UMLS CUI [1,2])
Patient Chiffre
Item
Chiffre des Patienten
text
C0740885 (UMLS CUI [1])
Item
Art des Berichts
integer
C0585733 (UMLS CUI [1])
Report type
Code List
Art des Berichts
CL Item
KZT-Antrag (PT 3/KZT[K]) (1)
CL Item
zum Erst- bzw Umwandlungsantrag/LZT (PT 3a [K]) (2)
CL Item
zum Fortführungsantrag (PT 3b [K]) (3)
CL Item
Ergänzungsbericht (PT 3c [K]) (4)
Item Group
Patientendaten
Age
Item
Alter in Jahren und Monaten
integer
C0001779 (UMLS CUI [1])
Item
Geschlecht
text
C0079399 (UMLS CUI [1])
Gender
Code List
Geschlecht
CL Item
männlich (M)
CL Item
weiblich (W)
Number of siblings
Item
Geschwisteranzahl
integer
C0557094 (UMLS CUI [1])
Position
Item
Position
text
C0733755 (UMLS CUI [1])
Learned occupation
Item
Erlernter Beruf
text
C0421456 (UMLS CUI [1])
Last occupation
Item
Zuletzt ausgeübte Tätigkeit
text
C0421456 (UMLS CUI [1])
School type
Item
Schulform
text
C1547791 (UMLS CUI [1])
School Grade
Item
Klasse
integer
C3244287 (UMLS CUI [1])
Highest school degree achieved
Item
Schulabschluß
text
C0013658 (UMLS CUI [1])
Item
Patient lebt bei/in
integer
C0851829 (UMLS CUI [1])
Housing circumstances
Code List
Patient lebt bei/in
CL Item
Eltern (1)
CL Item
Großeltern (2)
CL Item
Internat (3)
CL Item
andere (4)
Housing circumstances
Item
Patient lebt bei/in: bitte "andere" genauer angeben
text
C0851829 (UMLS CUI [1])
Age of parents
Item
Alter der Eltern
text
C0557110 (UMLS CUI [1])
Occupation of parents
Item
Beruf der Eltern
text
C0028811 (UMLS CUI [1,1])
C0030551 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Antrag: Art der Therapie
Number of sessions
Item
Anzahl beantragter Sitzungen
integer
C0556656 (UMLS CUI [1,1])
C0750480 (UMLS CUI [1,2])
Frequency of sessions
Item
Behandlungsfrequenz pro Woche
integer
C0422341 (UMLS CUI [1])
Item
Therapieform
integer
C0033968 (UMLS CUI [1,1])
C0332307 (UMLS CUI [1,2])
Type of psychotherapy
Code List
Therapieform
CL Item
Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (1)
CL Item
Analytische Psychotherapie (2)
Item
Therapieform:Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie
integer
C0033968 (UMLS CUI [1,1])
C0332307 (UMLS CUI [1,2])
Type of psychotherapy
Code List
Therapieform:Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie
CL Item
Kurztherapie (1)
CL Item
Fokaltherapie (2)
CL Item
Dynamische Psychotherapie (3)
CL Item
Niederfrequente Therapie (4)
Item
Therapieform:Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie
integer
C0033968 (UMLS CUI [1,1])
C0332307 (UMLS CUI [1,2])
Type of psychotherapy
Code List
Therapieform:Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie
CL Item
als Einzeltherapie (1)
CL Item
als Gruppentherapie (2)
CL Item
als Kombination von Einzel und Gruppentherapie (nur bei niederfrequenter Therapie) (3)
Psychodynamic group therapy: number of participants
Item
Tiefenpsychologisch fundierte Gruppentherapie: Anzahl Teilnehmer
integer
C0033968 (UMLS CUI [1,1])
C0679647 (UMLS CUI [1,2])
Item
Therapieform:Analytische Psychotherapie
integer
C0033968 (UMLS CUI [1,1])
C0332307 (UMLS CUI [1,2])
Type of psychotherapy
Code List
Therapieform:Analytische Psychotherapie
CL Item
als Einzeltherapie (1)
CL Item
als Gruppentherapie (2)
Analytic Psychotherapy- group therapy: number of participants
Item
Analytische Psychotherapie- Gruppentherapie: Anzahl Teilnehmer
integer
C0033887 (UMLS CUI [1,1])
C0679647 (UMLS CUI [1,2])
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