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17172

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Formulare für die vertragsärztliche Versorgung Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Forms for contract medical care Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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    Application for psychodynamic or analytic psychotherapy with children and adolescents-Report to the expert

    Duits

    Application for psychodynamic or analytic psychotherapy with children and adolescents-Report to the expert

    1 Formulieren  
    Versicherungsdaten
    Beschrijving

    Versicherungsdaten

    Name und Adresse des Therapeuten (lt Stempel)
    Beschrijving

    Psychotherapist Name and Address

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0557555
    UMLS CUI [1,2]
    C1442065
    KV-Abrechnungsnummer des Therapeuten
    Beschrijving

    Health insurance accounting number

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1549676
    Krankenversicherung: Name und Anschrift
    Beschrijving

    Health Insurance name and address

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0021682
    UMLS CUI [1,2]
    C1442065
    Chiffre des Patienten
    Beschrijving

    Anfangsbuchstabe des Familiennamens plus Geburtsdatum 6stellig: X|TTMMJJ

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0740885
    Art des Berichts
    Beschrijving

    Bei Fortführungs- und Umwandlungsanträgen sind der Erstantrag PT3a K und ggf. weitere Anträge auf PT 3 [K] beizufügen

    Datatype

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0585733
    Patientendaten
    Beschrijving

    Patientendaten

    Alter in Jahren und Monaten
    Beschrijving

    Age

    Datatype

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0001779
    Geschlecht
    Beschrijving

    Gender

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0079399
    Geschwisteranzahl
    Beschrijving

    Number of siblings

    Datatype

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0557094
    Position
    Beschrijving

    Position

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0733755
    Erlernter Beruf
    Beschrijving

    Learned occupation

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0421456
    Zuletzt ausgeübte Tätigkeit
    Beschrijving

    Last occupation

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0421456
    Schulform
    Beschrijving

    School type

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1547791
    Klasse
    Beschrijving

    School Grade

    Datatype

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C3244287
    Schulabschluß
    Beschrijving

    Highest school degree achieved

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0013658
    Patient lebt bei/in
    Beschrijving

    Housing circumstances

    Datatype

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0851829
    Patient lebt bei/in: bitte "andere" genauer angeben
    Beschrijving

    Housing circumstances

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0851829
    Alter der Eltern
    Beschrijving

    Age of parents

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0557110
    Beruf der Eltern
    Beschrijving

    Occupation of parents

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0028811
    UMLS CUI [1,2]
    C0030551
    Antrag: Art der Therapie
    Beschrijving

    Antrag: Art der Therapie

    Anzahl beantragter Sitzungen
    Beschrijving

    Number of sessions

    Datatype

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0556656
    UMLS CUI [1,2]
    C0750480
    Behandlungsfrequenz pro Woche
    Beschrijving

    Frequency of sessions

    Datatype

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0422341
    Therapieform
    Beschrijving

    Type of psychotherapy

    Datatype

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0033968
    UMLS CUI [1,2]
    C0332307
    Therapieform:Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie
    Beschrijving

    Type of psychotherapy

    Datatype

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0033968
    UMLS CUI [1,2]
    C0332307
    Therapieform:Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie
    Beschrijving

    Type of psychotherapy

    Datatype

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0033968
    UMLS CUI [1,2]
    C0332307
    Tiefenpsychologisch fundierte Gruppentherapie: Anzahl Teilnehmer
    Beschrijving

    Psychodynamic group therapy: number of participants

    Datatype

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0033968
    UMLS CUI [1,2]
    C0679647
    Therapieform:Analytische Psychotherapie
    Beschrijving

    Type of psychotherapy

    Datatype

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0033968
    UMLS CUI [1,2]
    C0332307
    Analytische Psychotherapie- Gruppentherapie: Anzahl Teilnehmer
    Beschrijving

    Analytic Psychotherapy- group therapy: number of participants

    Datatype

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0033887
    UMLS CUI [1,2]
    C0679647
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    Name
    Type
    Description | Question | Decode (Coded Value)
    Datatype
    Alias
    Item Group
    Versicherungsdaten
    Psychotherapist Name and Address
    Item
    Name und Adresse des Therapeuten (lt Stempel)
    text
    C0557555 (UMLS CUI [1,1])
    C1442065 (UMLS CUI [1,2])
    Health insurance accounting number
    Item
    KV-Abrechnungsnummer des Therapeuten
    text
    C1549676 (UMLS CUI [1])
    Health Insurance name and address
    Item
    Krankenversicherung: Name und Anschrift
    text
    C0021682 (UMLS CUI [1,1])
    C1442065 (UMLS CUI [1,2])
    Patient Chiffre
    Item
    Chiffre des Patienten
    text
    C0740885 (UMLS CUI [1])
    Item
    Art des Berichts
    integer
    C0585733 (UMLS CUI [1])
    Report type
    Code List
    Art des Berichts
    CL Item
    KZT-Antrag (PT 3/KZT[K]) (1)
    CL Item
    zum Erst- bzw Umwandlungsantrag/LZT (PT 3a [K]) (2)
    CL Item
    zum Fortführungsantrag (PT 3b [K]) (3)
    CL Item
    Ergänzungsbericht (PT 3c [K]) (4)
    Item Group
    Patientendaten
    Age
    Item
    Alter in Jahren und Monaten
    integer
    C0001779 (UMLS CUI [1])
    Item
    Geschlecht
    text
    C0079399 (UMLS CUI [1])
    Gender
    Code List
    Geschlecht
    CL Item
    männlich (M)
    CL Item
    weiblich (W)
    Number of siblings
    Item
    Geschwisteranzahl
    integer
    C0557094 (UMLS CUI [1])
    Position
    Item
    Position
    text
    C0733755 (UMLS CUI [1])
    Learned occupation
    Item
    Erlernter Beruf
    text
    C0421456 (UMLS CUI [1])
    Last occupation
    Item
    Zuletzt ausgeübte Tätigkeit
    text
    C0421456 (UMLS CUI [1])
    School type
    Item
    Schulform
    text
    C1547791 (UMLS CUI [1])
    School Grade
    Item
    Klasse
    integer
    C3244287 (UMLS CUI [1])
    Highest school degree achieved
    Item
    Schulabschluß
    text
    C0013658 (UMLS CUI [1])
    Item
    Patient lebt bei/in
    integer
    C0851829 (UMLS CUI [1])
    Housing circumstances
    Code List
    Patient lebt bei/in
    CL Item
    Eltern (1)
    CL Item
    Großeltern (2)
    CL Item
    Internat (3)
    CL Item
    andere (4)
    Housing circumstances
    Item
    Patient lebt bei/in: bitte "andere" genauer angeben
    text
    C0851829 (UMLS CUI [1])
    Age of parents
    Item
    Alter der Eltern
    text
    C0557110 (UMLS CUI [1])
    Occupation of parents
    Item
    Beruf der Eltern
    text
    C0028811 (UMLS CUI [1,1])
    C0030551 (UMLS CUI [1,2])
    Item Group
    Antrag: Art der Therapie
    Number of sessions
    Item
    Anzahl beantragter Sitzungen
    integer
    C0556656 (UMLS CUI [1,1])
    C0750480 (UMLS CUI [1,2])
    Frequency of sessions
    Item
    Behandlungsfrequenz pro Woche
    integer
    C0422341 (UMLS CUI [1])
    Item
    Therapieform
    integer
    C0033968 (UMLS CUI [1,1])
    C0332307 (UMLS CUI [1,2])
    Type of psychotherapy
    Code List
    Therapieform
    CL Item
    Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (1)
    CL Item
    Analytische Psychotherapie (2)
    Item
    Therapieform:Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie
    integer
    C0033968 (UMLS CUI [1,1])
    C0332307 (UMLS CUI [1,2])
    Type of psychotherapy
    Code List
    Therapieform:Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie
    CL Item
    Kurztherapie (1)
    CL Item
    Fokaltherapie (2)
    CL Item
    Dynamische Psychotherapie (3)
    CL Item
    Niederfrequente Therapie (4)
    Item
    Therapieform:Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie
    integer
    C0033968 (UMLS CUI [1,1])
    C0332307 (UMLS CUI [1,2])
    Type of psychotherapy
    Code List
    Therapieform:Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie
    CL Item
    als Einzeltherapie (1)
    CL Item
    als Gruppentherapie (2)
    CL Item
    als Kombination von Einzel und Gruppentherapie (nur bei niederfrequenter Therapie) (3)
    Psychodynamic group therapy: number of participants
    Item
    Tiefenpsychologisch fundierte Gruppentherapie: Anzahl Teilnehmer
    integer
    C0033968 (UMLS CUI [1,1])
    C0679647 (UMLS CUI [1,2])
    Item
    Therapieform:Analytische Psychotherapie
    integer
    C0033968 (UMLS CUI [1,1])
    C0332307 (UMLS CUI [1,2])
    Type of psychotherapy
    Code List
    Therapieform:Analytische Psychotherapie
    CL Item
    als Einzeltherapie (1)
    CL Item
    als Gruppentherapie (2)
    Analytic Psychotherapy- group therapy: number of participants
    Item
    Analytische Psychotherapie- Gruppentherapie: Anzahl Teilnehmer
    integer
    C0033887 (UMLS CUI [1,1])
    C0679647 (UMLS CUI [1,2])
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