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17025

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Leiter der Klinischen Prüfung: PD. Dr. med. Knut Kröger Klinik für Angiologie Universitätsklinikum Essen Hufelandstr. 55 45122 Essen Telefon: 0201/723-2530 Fax: 0201/723-5967 Sponsor: Universitätsklinikum Essen Hufelandstraße 55 45122 Essen Datenmanagement und Biometrie C. Ose und Chr. Lösch Zentrum für Klinische Studien Essen Leiter: Prof. Dr. K.-H. Jöckel Hufelandstr. 55, 45122 Essen Universitätsklinikum Essen Telefon.: 0201/723-4519 Fax: 0201/723-5933 E-Mail: claudia.ose@uk-essen.de

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August 21, 2016

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Nicotinsäure und Naftidrofuryl bei pAVK-Patienten nach Angioplastie

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Nicotinsäure und Naftidrofuryl bei pAVK-Patienten nach Angioplastie

1 forms  
Prüfbogen
Description

Prüfbogen

Zentrums-Nr.:
Description

Center number

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0018704
Patienten-Nr
Description

patient no

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1830427
Baseline-Untersuchung (T0) – Eine Woche nach der Operation
Description

Baseline-Untersuchung (T0) – Eine Woche nach der Operation

am
Description

Date of examination

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Einverständniserklärung, Der Patient gab sein Einverständnis am
Description

 Kopien der Einverständniserklärung und Information befinden sich im Prüfarztordner. Der Patient wurde von mir anhand der im Prüfarztordner befindlichen Einverständniserklärung über Wesen und Tragweite der klinischen Prüfung, die Datenschutzvereinbarungen sowie über den gesetzlichen Versicherungsschutz und die damit verbundenen Obliegenheiten aufgeklärt. Der Patient wurde von mir darauf hingewiesen, dass er seine Einwilligung jederzeit ohne Angaben von Gründen widerrufen kann.

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0011008
UMLS CUI [1,2]
C0009797
Vermerke zum ärztlichen Aufklärungsgespräch:
Description

informed consent discussion

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0557061
UMLS CUI [1,2]
C0021430
UMLS CUI [1,3]
C0807742
Unterschrift
Description

Unterschrift

Datum
Description

date of signature

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0807937
Unterschrift des Prüfarztes
Description

signature investigator

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1519316
UMLS CUI [1,2]
C2826892
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Nicotinsäure und Naftidrofuryl bei pAVK-Patienten nach Angioplastie

1 forms
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Data type
Alias
Item Group
Prüfbogen
Center number
Item
Zentrums-Nr.:
integer
C0018704 (UMLS CUI [1])
patient no
Item
Patienten-Nr
integer
C1830427 (UMLS CUI [1])
Item Group
Baseline-Untersuchung (T0) – Eine Woche nach der Operation
Date of examination
Item
am
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Informed consent signed on
Item
Einverständniserklärung, Der Patient gab sein Einverständnis am
date
C0011008 (UMLS CUI [1,1])
C0009797 (UMLS CUI [1,2])
informed consent discussion
Item
Vermerke zum ärztlichen Aufklärungsgespräch:
text
C0557061 (UMLS CUI [1,1])
C0021430 (UMLS CUI [1,2])
C0807742 (UMLS CUI [1,3])
Item Group
Unterschrift
date of signature
Item
Datum
date
C0807937 (UMLS CUI [1])
signature investigator
Item
Unterschrift des Prüfarztes
text
C1519316 (UMLS CUI [1,1])
C2826892 (UMLS CUI [1,2])
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