ID

17025

Beskrivning

Leiter der Klinischen Prüfung: PD. Dr. med. Knut Kröger Klinik für Angiologie Universitätsklinikum Essen Hufelandstr. 55 45122 Essen Telefon: 0201/723-2530 Fax: 0201/723-5967 Sponsor: Universitätsklinikum Essen Hufelandstraße 55 45122 Essen Datenmanagement und Biometrie C. Ose und Chr. Lösch Zentrum für Klinische Studien Essen Leiter: Prof. Dr. K.-H. Jöckel Hufelandstr. 55, 45122 Essen Universitätsklinikum Essen Telefon.: 0201/723-4519 Fax: 0201/723-5933 E-Mail: claudia.ose@uk-essen.de

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Versioner (1)
  1. 2016-08-21 2016-08-21 -
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21 augusti 2016

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Nicotinsäure und Naftidrofuryl bei pAVK-Patienten nach Angioplastie

Tysk ( localization.languageCode.DE )

Nicotinsäure und Naftidrofuryl bei pAVK-Patienten nach Angioplastie

1 Formulär  
Prüfbogen
Beskrivning

Prüfbogen

Zentrums-Nr.:
Beskrivning

Center number

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0018704
Patienten-Nr
Beskrivning

patient no

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1830427
Baseline-Untersuchung (T0) – Eine Woche nach der Operation
Beskrivning

Baseline-Untersuchung (T0) – Eine Woche nach der Operation

am
Beskrivning

Date of examination

Datatyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Einverständniserklärung, Der Patient gab sein Einverständnis am
Beskrivning

 Kopien der Einverständniserklärung und Information befinden sich im Prüfarztordner. Der Patient wurde von mir anhand der im Prüfarztordner befindlichen Einverständniserklärung über Wesen und Tragweite der klinischen Prüfung, die Datenschutzvereinbarungen sowie über den gesetzlichen Versicherungsschutz und die damit verbundenen Obliegenheiten aufgeklärt. Der Patient wurde von mir darauf hingewiesen, dass er seine Einwilligung jederzeit ohne Angaben von Gründen widerrufen kann.

Datatyp

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0011008
UMLS CUI [1,2]
C0009797
Vermerke zum ärztlichen Aufklärungsgespräch:
Beskrivning

informed consent discussion

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0557061
UMLS CUI [1,2]
C0021430
UMLS CUI [1,3]
C0807742
Unterschrift
Beskrivning

Unterschrift

Datum
Beskrivning

date of signature

Datatyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0807937
Unterschrift des Prüfarztes
Beskrivning

signature investigator

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1519316
UMLS CUI [1,2]
C2826892
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Nicotinsäure und Naftidrofuryl bei pAVK-Patienten nach Angioplastie

1 Formulär
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatyp
Alias
Item Group
Prüfbogen
Center number
Item
Zentrums-Nr.:
integer
C0018704 (UMLS CUI [1])
patient no
Item
Patienten-Nr
integer
C1830427 (UMLS CUI [1])
Item Group
Baseline-Untersuchung (T0) – Eine Woche nach der Operation
Date of examination
Item
am
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Informed consent signed on
Item
Einverständniserklärung, Der Patient gab sein Einverständnis am
date
C0011008 (UMLS CUI [1,1])
C0009797 (UMLS CUI [1,2])
informed consent discussion
Item
Vermerke zum ärztlichen Aufklärungsgespräch:
text
C0557061 (UMLS CUI [1,1])
C0021430 (UMLS CUI [1,2])
C0807742 (UMLS CUI [1,3])
Item Group
Unterschrift
date of signature
Item
Datum
date
C0807937 (UMLS CUI [1])
signature investigator
Item
Unterschrift des Prüfarztes
text
C1519316 (UMLS CUI [1,1])
C2826892 (UMLS CUI [1,2])
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