ID
16968
Beschrijving
ODM derived from: http://research.uic.edu/qip/toolbox/case-report-forms-crf. Template Name: Adverse Events. QIP Case Report Forms, UIC Quality Improvement CRF, Office of the Vice Chancellor for Research. Center for Clinical and Translational Science, UIC University of Illinois at Chicago.
Link
http://research.uic.edu/qip/toolbox/case-report-forms-crf
Trefwoorden
Versies (1)
- 17-08-16 17-08-16 -
Geüploaded op
17 augustus 2016
DOI
Voor een aanvraag inloggen.
Licentie
Creative Commons BY-NC 3.0
Model Commentaren :
Hier kunt u commentaar leveren op het model. U kunt de tekstballonnen bij de itemgroepen en items gebruiken om er specifiek commentaar op te geven.
Itemgroep Commentaren voor :
Item Commentaren voor :
U moet ingelogd zijn om formulieren te downloaden. AUB inloggen of schrijf u gratis in.
Adverse Events: UIC Quality Improvement CRF
Adverse Events: UIC Quality Improvement CRF
- StudyEvent: ODM
Beschrijving
Adverse Events
Beschrijving
Event Description
Datatype
text
Beschrijving
Start Date
Datatype
date
Beschrijving
1= Mild 2= Moderate 3= Severe
Datatype
integer
Beschrijving
Action Taken
Datatype
boolean
Beschrijving
Action Taken: Discontinued permanently
Datatype
boolean
Beschrijving
Action Taken
Datatype
boolean
Beschrijving
Action Taken
Datatype
boolean
Beschrijving
Action Taken
Datatype
boolean
Beschrijving
Action Taken
Datatype
boolean
Beschrijving
1= Resolved, No Sequelae 2= AE still present - no treatment 3= AE still present - being treated 4= Residual effects present - not treated 5= Residual effects present - treated 6= Death 7= Unknown
Datatype
integer
Beschrijving
Stop Date
Datatype
date
Beschrijving
OR: Continuing
Datatype
boolean
Beschrijving
Event Analysis: Relationship to Study Intervention (see Description)
Datatype
text
Beschrijving
Event Analysis: Expected?
Datatype
text
Beschrijving
Event Analysis: Serious Adverse Event?
Datatype
text
Beschrijving
PI Initials
Datatype
text
Similar models
Adverse Events: UIC Quality Improvement CRF
- StudyEvent: ODM