ID
16531
Descripción
ODM Form derived from: https://ictr.wisc.edu/CaseReptTempt. Template Name: Demographics. Case Report Form (CRF)/Source Document templates were created for University of Wisconsin-Madison researchers. These templates are consistent with the FDA's CDASH (Clinical Data Acquisition Standards Harmonization) standards. The CDASH standards identify those elements that should be captured on a Case Report Form (CRF). The forms serve only as templates, and must be edited to meet the study data collection needs as described in the protocol.
Link
https://ictr.wisc.edu/CaseReptTempt
Palabras clave
Versiones (2)
- 22/7/16 22/7/16 -
- 17/11/16 17/11/16 -
Subido en
22 de julio de 2016
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Creative Commons BY-NC 3.0
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Demographics: CRF Wisconsin Madison
Demographics: CRF Wisconsin Madison
- StudyEvent: ODM
Descripción
Demographics
Descripción
Subject UWHC Medical Record Number
Tipo de datos
integer
Descripción
First Name
Tipo de datos
text
Descripción
Middle Name (or initial)
Tipo de datos
text
Descripción
Last Name
Tipo de datos
text
Descripción
Birthdate
Tipo de datos
date
Descripción
Gender
Tipo de datos
text
Descripción
Ethnicity
Tipo de datos
text
Descripción
Race
Tipo de datos
boolean
Descripción
Race
Tipo de datos
boolean
Descripción
Race
Tipo de datos
boolean
Descripción
Race
Tipo de datos
boolean
Descripción
Race
Tipo de datos
boolean
Descripción
Race
Tipo de datos
boolean
Descripción
Other Medical Record Number(s)
Descripción
Contact Information
Descripción
Address
Tipo de datos
text
Descripción
Unit number
Tipo de datos
integer
Descripción
City
Tipo de datos
text
Descripción
State
Tipo de datos
text
Descripción
Zip
Tipo de datos
integer
Descripción
Phone number
Tipo de datos
integer
Descripción
Phone number
Tipo de datos
text
Descripción
Alternate Phone Number
Tipo de datos
integer
Descripción
Alternate Phone Number
Tipo de datos
text
Descripción
Email address
Tipo de datos
text
Descripción
Preferred method of contact
Tipo de datos
text
Descripción
Emergency contact
Descripción
Name
Tipo de datos
text
Descripción
Address
Tipo de datos
text
Descripción
Unit number
Tipo de datos
integer
Descripción
City
Tipo de datos
text
Descripción
State
Tipo de datos
text
Descripción
Zip
Tipo de datos
integer
Descripción
Phone Number
Tipo de datos
integer
Descripción
Phone number
Tipo de datos
text
Descripción
Alternate Phone Number
Tipo de datos
integer
Descripción
Alternate Phone Number
Tipo de datos
text
Descripción
Email address
Tipo de datos
text
Descripción
Form completed By
Tipo de datos
text
Descripción
Date
Tipo de datos
date
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