ID

15280

Beschreibung

Study documentation part: Visits 1 (Screening), Study week -4 to 0 Study Details: A 24-week, multicenter, exploratory, two arm study to assess the effect of Dimethyl fumarate on ImmuneModulatory Action on T cells in patients with relapsing remitting Multiple Sclerosis. Principal Investigator PD Dr. Luisa Klotz, University Hospital Münster EudraCT - No.: 2014-003481-25. Clinical Trial No.r: NCT02461069.

Stichworte

  1. 17.09.15 17.09.15 - Julian Varghese
  2. 22.09.15 22.09.15 - Julian Varghese
  3. 24.05.16 24.05.16 -
Hochgeladen am

24. Mai 2016

DOI

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Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy

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Visit 1 (Screening) Part 1/2, DIMAT-MS, Relapsing Remitting Multiple Sclerosis DRKS00008037 NCT02461069

NON-MS Treatment and symptomatic MS Treatment

General Instructions
Beschreibung

General Instructions

Instructions
Beschreibung

Please document medications which are taken within 30 days prior to Screening on the Concomitant Medication Form. Please document significant non-drug therapies which are performed after signing the informed consent on the Concomitant Medication Form.

Datentyp

text

Medical Examination
Beschreibung

Medical Examination

Medical Examination performed at:
Beschreibung

Medical Examination performed at:

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0582103
UMLS CUI [1,2]
C0011008
Heart rate (in bpm):
Beschreibung

HEART RATE

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • bpm
Alias
UMLS CUI [1]
C0018810
bpm
Systolic blood pressure
Beschreibung

Systolic blood pressure

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • mmHg
Alias
UMLS CUI [1]
C0871470
mmHg
Diastolic
Beschreibung

Diastolic blood pressure

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • mmHg
Alias
UMLS CUI [1]
C0428883
mmHg
Temperature
Beschreibung

Temperature

Datentyp

float

Maßeinheiten
  • °C
Alias
UMLS CUI [1]
C0039476
°C
Body weight
Beschreibung

Weight

Datentyp

float

Maßeinheiten
  • kg
Alias
UMLS CUI [1]
C0005910
kg
Height
Beschreibung

Height

Datentyp

float

Maßeinheiten
  • cm
Alias
UMLS CUI [1]
C0005890
cm
Expanded disability status scale (EDSS)
Beschreibung

Expanded disability status scale (EDSS)

EDSS performed at
Beschreibung

EDSS performed at

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0451246
UMLS CUI [1,2]
C0011008
Visual testing
Beschreibung

Converted FS Score

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0451246
UMLS CUI [1,2]
C0042789
Brianstem testing
Beschreibung

Brianstem testing

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0451246
UMLS CUI [1,2]
C0006121
Pyramidal testing
Beschreibung

Pyramidal testing

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0451246
UMLS CUI [1,2]
C0228060
Cerebellar testing
Beschreibung

Cerebellar testing

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0451246
UMLS CUI [1,2]
C0742034
Bowel/Bladder
Beschreibung

Bowel/Bladder

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0451246
UMLS CUI [1,2]
C2707247
Cerebral testing
Beschreibung

Cerebral testing

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0451246
UMLS CUI [1,2]
C0006104
Ambulation Score
Beschreibung

Ambulation Score

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0451246
UMLS CUI [1,2]
C0080331
EDSS step
Beschreibung

EDSS score

Datentyp

float

Alias
UMLS CUI [1]
C0451246
Signature
Beschreibung

Signature

Date
Beschreibung

Investigator Signature Date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2346576
UMLS CUI [1,2]
C0011008
Name/Signature Investigator
Beschreibung

Name/Signature

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2346576

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Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datentyp
Alias
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Medical Examination performed at:
Item
Medical Examination performed at:
date
C0582103 (UMLS CUI [1,1])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])
HEART RATE
Item
Heart rate (in bpm):
integer
C0018810 (UMLS CUI [1])
Systolic blood pressure
Item
Systolic blood pressure
integer
C0871470 (UMLS CUI [1])
Diastolic blood pressure
Item
Diastolic
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Item
Temperature
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C0039476 (UMLS CUI [1])
Weight
Item
Body weight
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C0005910 (UMLS CUI [1])
Height
Item
Height
float
C0005890 (UMLS CUI [1])
Item Group
Expanded disability status scale (EDSS)
EDSS performed at
Item
EDSS performed at
date
C0451246 (UMLS CUI [1,1])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])
Item
Visual testing
integer
C0451246 (UMLS CUI [1,1])
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Code List
Visual testing
CL Item
0 (1)
CL Item
1 (2)
CL Item
2 (3)
CL Item
3 (4)
CL Item
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CL Item
5 (6)
CL Item
6 (7)
Item
Brianstem testing
integer
C0451246 (UMLS CUI [1,1])
C0006121 (UMLS CUI [1,2])
Code List
Brianstem testing
CL Item
0 (1)
CL Item
1 (2)
CL Item
2 (3)
CL Item
3 (4)
CL Item
4 (5)
CL Item
5 (6)
Item
Pyramidal testing
text
C0451246 (UMLS CUI [1,1])
C0228060 (UMLS CUI [1,2])
Code List
Pyramidal testing
CL Item
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CL Item
1 (1)
CL Item
2 (2)
CL Item
3 (3)
CL Item
4 (4)
CL Item
5 (5)
CL Item
6 (6)
Item
Cerebellar testing
text
C0451246 (UMLS CUI [1,1])
C0742034 (UMLS CUI [1,2])
Code List
Cerebellar testing
CL Item
0 (0)
CL Item
1 (1)
CL Item
2 (2)
CL Item
3 (3)
CL Item
4 (4)
CL Item
5 (5)
CL Item
X (X)
Item
Bowel/Bladder
integer
C0451246 (UMLS CUI [1,1])
C2707247 (UMLS CUI [1,2])
Code List
Bowel/Bladder
CL Item
Cerebellar testing (1)
Item
Cerebral testing
text
C0451246 (UMLS CUI [1,1])
C0006104 (UMLS CUI [1,2])
Code List
Cerebral testing
CL Item
0 (0)
CL Item
1 (1)
CL Item
2 (2)
CL Item
3 (3)
CL Item
4 (4)
CL Item
5 (5)
Item
Ambulation Score
text
C0451246 (UMLS CUI [1,1])
C0080331 (UMLS CUI [1,2])
Code List
Ambulation Score
CL Item
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CL Item
1 (1)
CL Item
2 (2)
CL Item
3 (3)
CL Item
4 (4)
CL Item
5 (5)
CL Item
6 (6)
CL Item
7 (7)
CL Item
8 (8)
CL Item
9 (9)
CL Item
10 (10)
CL Item
11 (11)
CL Item
12 (12)
EDSS score
Item
EDSS step
float
C0451246 (UMLS CUI [1])
Item Group
Signature
Investigator Signature Date
Item
Date
date
C2346576 (UMLS CUI [1,1])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])
Name/Signature Investigator
Item
Name/Signature Investigator
text
C2346576 (UMLS CUI [1])

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