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ID

15280

Beschreibung

Study documentation part: Visits 1 (Screening), Study week -4 to 0 Study Details: A 24-week, multicenter, exploratory, two arm study to assess the effect of Dimethyl fumarate on ImmuneModulatory Action on T cells in patients with relapsing remitting Multiple Sclerosis. Principal Investigator PD Dr. Luisa Klotz, University Hospital Münster EudraCT - No.: 2014-003481-25. Clinical Trial No.r: NCT02461069.

Stichworte

Versionen (3)
  1. 17.09.15 17.09.15 - Julian Varghese
  2. 22.09.15 22.09.15 - Julian Varghese
  3. 24.05.16 24.05.16 -
Hochgeladen am

24. Mai 2016

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    Visit 1 (Screening) Part 1/2, DIMAT-MS, Relapsing Remitting Multiple Sclerosis DRKS00008037 NCT02461069

    Englisch

    NON-MS Treatment and symptomatic MS Treatment

    4 Formulare  
    General Instructions
    Beschreibung

    General Instructions

    Instructions
    Beschreibung

    Please document medications which are taken within 30 days prior to Screening on the Concomitant Medication Form. Please document significant non-drug therapies which are performed after signing the informed consent on the Concomitant Medication Form.

    Datentyp

    text

    Medical Examination
    Beschreibung

    Medical Examination

    Medical Examination performed at:
    Beschreibung

    Medical Examination performed at:

    Datentyp

    date

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0582103
    UMLS CUI [1,2]
    C0011008
    Heart rate (in bpm):
    Beschreibung

    HEART RATE

    Datentyp

    integer

    Maßeinheiten
    • bpm
    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0018810
    bpm
    Systolic blood pressure
    Beschreibung

    Systolic blood pressure

    Datentyp

    integer

    Maßeinheiten
    • mmHg
    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0871470
    mmHg
    Diastolic
    Beschreibung

    Diastolic blood pressure

    Datentyp

    integer

    Maßeinheiten
    • mmHg
    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0428883
    mmHg
    Temperature
    Beschreibung

    Temperature

    Datentyp

    float

    Maßeinheiten
    • °C
    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0039476
    °C
    Body weight
    Beschreibung

    Weight

    Datentyp

    float

    Maßeinheiten
    • kg
    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0005910
    kg
    Height
    Beschreibung

    Height

    Datentyp

    float

    Maßeinheiten
    • cm
    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0005890
    cm
    Expanded disability status scale (EDSS)
    Beschreibung

    Expanded disability status scale (EDSS)

    EDSS performed at
    Beschreibung

    EDSS performed at

    Datentyp

    date

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0451246
    UMLS CUI [1,2]
    C0011008
    Visual testing
    Beschreibung

    Converted FS Score

    Datentyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0451246
    UMLS CUI [1,2]
    C0042789
    Brianstem testing
    Beschreibung

    Brianstem testing

    Datentyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0451246
    UMLS CUI [1,2]
    C0006121
    Pyramidal testing
    Beschreibung

    Pyramidal testing

    Datentyp

    text

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0451246
    UMLS CUI [1,2]
    C0228060
    Cerebellar testing
    Beschreibung

    Cerebellar testing

    Datentyp

    text

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0451246
    UMLS CUI [1,2]
    C0742034
    Bowel/Bladder
    Beschreibung

    Bowel/Bladder

    Datentyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0451246
    UMLS CUI [1,2]
    C2707247
    Cerebral testing
    Beschreibung

    Cerebral testing

    Datentyp

    text

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0451246
    UMLS CUI [1,2]
    C0006104
    Ambulation Score
    Beschreibung

    Ambulation Score

    Datentyp

    text

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0451246
    UMLS CUI [1,2]
    C0080331
    EDSS step
    Beschreibung

    EDSS score

    Datentyp

    float

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0451246
    Signature
    Beschreibung

    Signature

    Date
    Beschreibung

    Investigator Signature Date

    Datentyp

    date

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C2346576
    UMLS CUI [1,2]
    C0011008
    Name/Signature Investigator
    Beschreibung

    Name/Signature

    Datentyp

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C2346576
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    NON-MS Treatment and symptomatic MS Treatment

    4 Formulare
    Name
    Typ
    Description | Question | Decode (Coded Value)
    Datentyp
    Alias
    Item Group
    General Instructions
    Instructions
    Item
    Instructions
    text
    Item Group
    Medical Examination
    Medical Examination performed at:
    Item
    Medical Examination performed at:
    date
    C0582103 (UMLS CUI [1,1])
    C0011008 (UMLS CUI [1,2])
    HEART RATE
    Item
    Heart rate (in bpm):
    integer
    C0018810 (UMLS CUI [1])
    Systolic blood pressure
    Item
    Systolic blood pressure
    integer
    C0871470 (UMLS CUI [1])
    Diastolic blood pressure
    Item
    Diastolic
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    C0428883 (UMLS CUI [1])
    Temperature
    Item
    Temperature
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    C0039476 (UMLS CUI [1])
    Weight
    Item
    Body weight
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    C0005910 (UMLS CUI [1])
    Height
    Item
    Height
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    C0005890 (UMLS CUI [1])
    Item Group
    Expanded disability status scale (EDSS)
    EDSS performed at
    Item
    EDSS performed at
    date
    C0451246 (UMLS CUI [1,1])
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    Item
    Visual testing
    integer
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    Visual testing
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    text
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    C0228060 (UMLS CUI [1,2])
    Pyramidal testing
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    Cerebellar testing
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    Cerebellar testing
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    Bowel/Bladder
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    Bowel/Bladder
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    Cerebellar testing (1)
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    Cerebral testing
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    Cerebral testing
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    Ambulation Score
    text
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    Ambulation Score
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    CL Item
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    CL Item
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    CL Item
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    Investigator Signature Date
    Item
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    date
    C2346576 (UMLS CUI [1,1])
    C0011008 (UMLS CUI [1,2])
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    Item
    Name/Signature Investigator
    text
    C2346576 (UMLS CUI [1])
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