ID

13792

Descrição

Coronary Artery Bypass graft surgery in patients with Asymptomatic Carotid Stenosis. A randomized controlled clinical trial. Short title: "CABACS" DRKS Number:DRKS00000521 IRSCTN Number:ISRCTN13486906 Phase:Therapeutic confirmatory(Phase III) Head of clinical trial: Prof. Dr. med. Christian Weimar University Duisburg-Essen Phone: 0201/723-6503 Fax: 0201/723-6948 e-mail: christian.weimar@uk-essen.de University Hospital Essen Hospital for Neurology Hufelandstr. 55 45122 Essen Trial coordinator: Dr. med. Stephan Knipp Phone: 0201/723-4915 Fax: 0201/723-5451 e-mail: stephan.knipp@uk-essen.de University Duisburg-Essen University Hospital Essen Hospital for thoracic- and cardiovascular surgery Hufelandstr. 55 45122 Essen Data Management: Anja Marr Phone: 0201/92239-257 Fax: 0201/92239-333 o. 0201/723-5933 e-mail: anja.marr@uk-essen.de University Hospital Essen Center for clinical trials Essen c/o IMIBE Hufelandstr. 55 45122 Essen Monitoring: Dipl.-Biol. Konstantinos Bilbilis Phone: 0201/92239-252 Fax: 0201/92239-310 e-mail: konstantinos.bilbilis@uk-essen.de University Hospital Essen Center for clinical trials Essen c/o IMIBE Hufelandstr. 55 45122 Essen

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  1. 07/03/2016 07/03/2016 -
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7 de março de 2016

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Contact data for annual phone contact Coronary Artery Bypass graft surgery in patients with Asymptomatic Carotid Stenosis DRKS00000521

Inglês

CABACS Case Report Form [Contact data for annual phone contact]

1 Formulários  
Patient contact data
Descrição

Patient contact data

Patient given name
Descrição

Name

Tipo de dados

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Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Patient surname
Descrição

Surname

Tipo de dados

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Patient date of birth
Descrição

Date of birth

Tipo de dados

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Tipo de dados

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Descrição

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text

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Please enter a phone number for the annual interview
Descrição

Phone contact

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Relative contact data
Descrição

Relative contact data

Given name of patient´s relative
Descrição

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Descrição

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Tipo de dados

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C0421451
Gender
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Gender

Tipo de dados

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C0079399
Home Address of patient´s relative
Descrição

Street name, house or appartement number, zip code and city of residence

Tipo de dados

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Please enter a phone number to contact the patient´s relative
Descrição

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Tipo de dados

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C3476398
Please enter a cell phone number, if applicable
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Please specify other relationship to patient
Descrição

Relationship

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Family physician or residential care facility contact person
Descrição

Family physician or residential care facility contact person

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Descrição

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Tipo de dados

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C0027365
Function of contact person
Descrição

i.e: family physician, contact person of residential care facility

Tipo de dados

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C0027365
Department
Descrição

Department

Tipo de dados

text

Alias
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C1704729
Address:street name, house number,zip code and city of residence.
Descrição

Address

Tipo de dados

text

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UMLS CUI [1]
C1442065
Please enter a phone number for contact
Descrição

Phone contact

Tipo de dados

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Alias
UMLS CUI [1]
C3476398
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CABACS Case Report Form [Contact data for annual phone contact]

1 Formulários
Name
Tipo
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo de dados
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Item
Patient date of birth
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Item
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Last name of patient´s relative
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Date of birth of patient´s relative
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Please specify other relationship to patient
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Item
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Item
Facility name
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Please enter a phone number for contact
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C3476398 (UMLS CUI [1])
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