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13792

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Coronary Artery Bypass graft surgery in patients with Asymptomatic Carotid Stenosis. A randomized controlled clinical trial. Short title: "CABACS" DRKS Number:DRKS00000521 IRSCTN Number:ISRCTN13486906 Phase:Therapeutic confirmatory(Phase III) Head of clinical trial: Prof. Dr. med. Christian Weimar University Duisburg-Essen Phone: 0201/723-6503 Fax: 0201/723-6948 e-mail: christian.weimar@uk-essen.de University Hospital Essen Hospital for Neurology Hufelandstr. 55 45122 Essen Trial coordinator: Dr. med. Stephan Knipp Phone: 0201/723-4915 Fax: 0201/723-5451 e-mail: stephan.knipp@uk-essen.de University Duisburg-Essen University Hospital Essen Hospital for thoracic- and cardiovascular surgery Hufelandstr. 55 45122 Essen Data Management: Anja Marr Phone: 0201/92239-257 Fax: 0201/92239-333 o. 0201/723-5933 e-mail: anja.marr@uk-essen.de University Hospital Essen Center for clinical trials Essen c/o IMIBE Hufelandstr. 55 45122 Essen Monitoring: Dipl.-Biol. Konstantinos Bilbilis Phone: 0201/92239-252 Fax: 0201/92239-310 e-mail: konstantinos.bilbilis@uk-essen.de University Hospital Essen Center for clinical trials Essen c/o IMIBE Hufelandstr. 55 45122 Essen

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7 marzo 2016

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    Contact data for annual phone contact Coronary Artery Bypass graft surgery in patients with Asymptomatic Carotid Stenosis DRKS00000521

    Inglese

    CABACS Case Report Form [Contact data for annual phone contact]

    1 moduli  
    Patient contact data
    Descrizione

    Patient contact data

    Patient given name
    Descrizione

    Name

    Tipo di dati

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1299487
    Patient surname
    Descrizione

    Surname

    Tipo di dati

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
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    Descrizione

    Date of birth

    Tipo di dati

    date

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0421451
    Gender
    Descrizione

    Gender

    Tipo di dati

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0079399
    Street name, house or appartement number, zip code and city of residence
    Descrizione

    Patient address

    Tipo di dati

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0421449
    Please enter a phone number for the annual interview
    Descrizione

    Phone contact

    Tipo di dati

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C3476398
    Please enter a cell phone number if applicable
    Descrizione

    Cell phone number

    Tipo di dati

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1515258
    Relative contact data
    Descrizione

    Relative contact data

    Given name of patient´s relative
    Descrizione

    Name

    Tipo di dati

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0027365
    Last name of patient´s relative
    Descrizione

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    Tipo di dati

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
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    Descrizione

    Date of birth

    Tipo di dati

    date

    Alias
    UMLS CUI [1]
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    Gender
    Descrizione

    Gender

    Tipo di dati

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0079399
    Home Address of patient´s relative
    Descrizione

    Street name, house or appartement number, zip code and city of residence

    Tipo di dati

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1442065
    Please enter a phone number to contact the patient´s relative
    Descrizione

    Phone contact

    Tipo di dati

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C3476398
    Please enter a cell phone number, if applicable
    Descrizione

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    Tipo di dati

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1515258
    Relationship to patient
    Descrizione

    Family relationship

    Tipo di dati

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
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    Please specify other relationship to patient
    Descrizione

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    Tipo di dati

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0439849
    Family physician or residential care facility contact person
    Descrizione

    Family physician or residential care facility contact person

    Name and Surname
    Descrizione

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    Tipo di dati

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0027365
    Function of contact person
    Descrizione

    i.e: family physician, contact person of residential care facility

    Tipo di dati

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
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    Facility name
    Descrizione

    Facility name

    Tipo di dati

    text

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    Department
    Descrizione

    Department

    Tipo di dati

    text

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    UMLS CUI [1]
    C1704729
    Address:street name, house number,zip code and city of residence.
    Descrizione

    Address

    Tipo di dati

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1442065
    Please enter a phone number for contact
    Descrizione

    Phone contact

    Tipo di dati

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C3476398
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    Name
    genere
    Description | Question | Decode (Coded Value)
    Tipo di dati
    Alias
    Item Group
    Patient contact data
    Name
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    Gender
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    Home Address of patient´s relative
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    Family relationship
    Code List
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    Relationship
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    Item
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    Item
    Department
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    Item
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    integer
    C3476398 (UMLS CUI [1])
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