ID

13792

Descrizione

Coronary Artery Bypass graft surgery in patients with Asymptomatic Carotid Stenosis. A randomized controlled clinical trial. Short title: "CABACS" DRKS Number:DRKS00000521 IRSCTN Number:ISRCTN13486906 Phase:Therapeutic confirmatory(Phase III) Head of clinical trial: Prof. Dr. med. Christian Weimar University Duisburg-Essen Phone: 0201/723-6503 Fax: 0201/723-6948 e-mail: christian.weimar@uk-essen.de University Hospital Essen Hospital for Neurology Hufelandstr. 55 45122 Essen Trial coordinator: Dr. med. Stephan Knipp Phone: 0201/723-4915 Fax: 0201/723-5451 e-mail: stephan.knipp@uk-essen.de University Duisburg-Essen University Hospital Essen Hospital for thoracic- and cardiovascular surgery Hufelandstr. 55 45122 Essen Data Management: Anja Marr Phone: 0201/92239-257 Fax: 0201/92239-333 o. 0201/723-5933 e-mail: anja.marr@uk-essen.de University Hospital Essen Center for clinical trials Essen c/o IMIBE Hufelandstr. 55 45122 Essen Monitoring: Dipl.-Biol. Konstantinos Bilbilis Phone: 0201/92239-252 Fax: 0201/92239-310 e-mail: konstantinos.bilbilis@uk-essen.de University Hospital Essen Center for clinical trials Essen c/o IMIBE Hufelandstr. 55 45122 Essen

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  1. 07/03/16 07/03/16 -
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7 marzo 2016

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Contact data for annual phone contact Coronary Artery Bypass graft surgery in patients with Asymptomatic Carotid Stenosis DRKS00000521

Inglese

CABACS Case Report Form [Contact data for annual phone contact]

1 moduli  
Patient contact data
Descrizione

Patient contact data

Patient given name
Descrizione

Name

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Patient surname
Descrizione

Surname

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421448
Patient date of birth
Descrizione

Date of birth

Tipo di dati

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Gender
Descrizione

Gender

Tipo di dati

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0079399
Street name, house or appartement number, zip code and city of residence
Descrizione

Patient address

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
Please enter a phone number for the annual interview
Descrizione

Phone contact

Tipo di dati

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C3476398
Please enter a cell phone number if applicable
Descrizione

Cell phone number

Tipo di dati

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1515258
Relative contact data
Descrizione

Relative contact data

Given name of patient´s relative
Descrizione

Name

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0027365
Last name of patient´s relative
Descrizione

Surname

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1301584
Date of birth of patient´s relative
Descrizione

Date of birth

Tipo di dati

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Gender
Descrizione

Gender

Tipo di dati

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0079399
Home Address of patient´s relative
Descrizione

Street name, house or appartement number, zip code and city of residence

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1442065
Please enter a phone number to contact the patient´s relative
Descrizione

Phone contact

Tipo di dati

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C3476398
Please enter a cell phone number, if applicable
Descrizione

Cell phone number

Tipo di dati

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1515258
Relationship to patient
Descrizione

Family relationship

Tipo di dati

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0015608
Please specify other relationship to patient
Descrizione

Relationship

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0439849
Family physician or residential care facility contact person
Descrizione

Family physician or residential care facility contact person

Name and Surname
Descrizione

Name

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0027365
Function of contact person
Descrizione

i.e: family physician, contact person of residential care facility

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0542341
Facility name
Descrizione

Facility name

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0018704
UMLS CUI [1,2]
C0027365
Department
Descrizione

Department

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1704729
Address:street name, house number,zip code and city of residence.
Descrizione

Address

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1442065
Please enter a phone number for contact
Descrizione

Phone contact

Tipo di dati

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C3476398
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CABACS Case Report Form [Contact data for annual phone contact]

1 moduli
Name
genere
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo di dati
Alias
Item Group
Patient contact data
Name
Item
Patient given name
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Surname
Item
Patient surname
text
C0421448 (UMLS CUI [1])
Date of birth
Item
Patient date of birth
date
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Item
Gender
integer
C0079399 (UMLS CUI [1])
Gender
Code List
Gender
CL Item
male (1)
CL Item
female (2)
Patient address
Item
Street name, house or appartement number, zip code and city of residence
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Phone contact
Item
Please enter a phone number for the annual interview
integer
C3476398 (UMLS CUI [1])
Cell phone number
Item
Please enter a cell phone number if applicable
integer
C1515258 (UMLS CUI [1])
Item Group
Relative contact data
Name
Item
Given name of patient´s relative
text
C0027365 (UMLS CUI [1])
Surname
Item
Last name of patient´s relative
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C1301584 (UMLS CUI [1])
Date of birth
Item
Date of birth of patient´s relative
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Item
Gender
integer
C0079399 (UMLS CUI [1])
Gender
Code List
Gender
CL Item
male (1)
CL Item
female (2)
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Item
Home Address of patient´s relative
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Phone contact
Item
Please enter a phone number to contact the patient´s relative
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C3476398 (UMLS CUI [1])
Cell phone number
Item
Please enter a cell phone number, if applicable
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C1515258 (UMLS CUI [1])
Item
Relationship to patient
integer
C0015608 (UMLS CUI [1])
Family relationship
Code List
Relationship to patient
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CL Item
child (2)
CL Item
father or mother (3)
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CL Item
other (specify) (5)
Relationship
Item
Please specify other relationship to patient
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C0439849 (UMLS CUI [1])
Item Group
Family physician or residential care facility contact person
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Item
Name and Surname
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Item
Function of contact person
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C0542341 (UMLS CUI [1])
Facility name
Item
Facility name
text
C0018704 (UMLS CUI [1,1])
C0027365 (UMLS CUI [1,2])
Department
Item
Department
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C1704729 (UMLS CUI [1])
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Item
Address:street name, house number,zip code and city of residence.
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C1442065 (UMLS CUI [1])
Phone contact
Item
Please enter a phone number for contact
integer
C3476398 (UMLS CUI [1])
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