ID

12411

Beschrijving

Items used as routine documentation for the SAL (Studienallianz Leukämie) study centre of university hospital dresden. ODM derived from original form "AML-Register Therapiebogen-D", converted to ODM format.

Trefwoorden

  1. 17-11-15 17-11-15 -
  2. 27-11-15 27-11-15 -
  3. 11-02-16 11-02-16 -
Geüploaded op

17 november 2015

DOI

Voor een aanvraag inloggen.

Licentie

Creative Commons BY-NC 3.0

Model Commentaren :

Hier kunt u commentaar leveren op het model. U kunt de tekstballonnen bij de itemgroepen en items gebruiken om er specifiek commentaar op te geven.

Itemgroep Commentaren voor :

Item Commentaren voor :

U moet ingelogd zijn om formulieren te downloaden. AUB inloggen of schrijf u gratis in.

AML- Register_Therapy form_SAL_University hospital dresden

AML- Register_Therapy form_SAL_University hospital dresden

Patient information
Beschrijving

Patient information

Patient name:
Beschrijving

Patient name

Datatype

text

Patient ID:
Beschrijving

Patient ID

Datatype

integer

Clinic code:
Beschrijving

Clinic code

Datatype

integer

Date of birth:
Beschrijving

Date of birth

Datatype

date

Gender:
Beschrijving

Gender

Datatype

text

Cancer remission by therapy beginning (to be completed from 2nd therapy)
Beschrijving

Cancer remission by therapy beginning (to be completed from 2nd therapy)

Date of cancer remission:
Beschrijving

date

Datatype

date

Through bone marrow puncture secured?
Beschrijving

bone marrow puncture

Datatype

boolean

Remission status:
Beschrijving

Remission status

Datatype

text

CR by acute promyelocytic leukemia:
Beschrijving

Complete remission

Datatype

text

Recurrence by acute promyelocytic leukemia:
Beschrijving

recurrence

Datatype

text

CRi/ CRp:
Beschrijving

CRi/ CRp

Datatype

boolean

Partial remission:
Beschrijving

Partial remission

Datatype

boolean

Progression / refractory:
Beschrijving

Progression; refractory

Datatype

boolean

Can not be assessed:
Beschrijving

assessment

Datatype

boolean

Chemotherapy
Beschrijving

Chemotherapy

Date of chemotherapy:
Beschrijving

Date

Datatype

date

Chemotherapy:
Beschrijving

Chemotherapy

Datatype

text

Therapy schema:
Beschrijving

Schema

Datatype

text

Medication (chemotherapy)
Beschrijving

Medication (chemotherapy)

Medication:
Beschrijving

medication

Datatype

text

Chemotherapy start date:
Beschrijving

start date

Datatype

date

Days:
Beschrijving

days

Datatype

text

Total dose:
Beschrijving

dose

Datatype

integer

Maateenheden
  • mg
mg
Transplantation
Beschrijving

Transplantation

Date of transplantation:
Beschrijving

date

Datatype

date

Stem cell transplantation centre:
Beschrijving

stem Cell transplantation

Datatype

text

Stem cell transplantation type:
Beschrijving

Stem cell transplantation type

Datatype

text

Donor:
Beschrijving

donor

Datatype

text

Conditioning regimens:
Beschrijving

Conditioning regimens

Datatype

text

Toxicity grade III-IV
Beschrijving

Toxicity grade III-IV

Creatinine:
Beschrijving

creatinine

Datatype

boolean

Hemorrhage:
Beschrijving

hemorrhage

Datatype

boolean

Bilirubin:
Beschrijving

Bilirubin

Datatype

boolean

Infection:
Beschrijving

Infection

Datatype

boolean

Heart:
Beschrijving

heart

Datatype

boolean

GvHD:
Beschrijving

GvHD

Datatype

boolean

ALAT/ASAT:
Beschrijving

ALAT/ASAT

Datatype

boolean

Other:
Beschrijving

Other

Datatype

text

Therapy outcome
Beschrijving

Therapy outcome

Date of therapy response:
Beschrijving

date

Datatype

date

Through bone marrow puncture secured?
Beschrijving

bone marrow puncture

Datatype

boolean

Therapy outcome:
Beschrijving

therapy outcome

Datatype

text

Similar models

AML- Register_Therapy form_SAL_University hospital dresden

Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatype
Alias
Item Group
Patient information
Patient name
Item
Patient name:
text
Patient ID
Item
Patient ID:
integer
Clinic code
Item
Clinic code:
integer
Date of birth
Item
Date of birth:
date
Item
Gender:
text
Code List
Gender:
CL Item
male  (1)
CL Item
female (2)
Item Group
Cancer remission by therapy beginning (to be completed from 2nd therapy)
date
Item
Date of cancer remission:
date
bone marrow puncture
Item
Through bone marrow puncture secured?
boolean
Item
Remission status:
text
Code List
Remission status:
CL Item
good response (blasts under 10%) (1)
CL Item
moderate response (min. halving the number of Blast auf >=10%) (2)
CL Item
no response (no decrease in the blasts, decrease of <50%) (3)
Item
CR by acute promyelocytic leukemia:
text
Code List
CR by acute promyelocytic leukemia:
CL Item
hematological (1)
CL Item
molecular (2)
Item
Recurrence by acute promyelocytic leukemia:
text
Code List
Recurrence by acute promyelocytic leukemia:
CL Item
hematological (1)
CL Item
molecular (2)
CRi/ CRp
Item
CRi/ CRp:
boolean
Partial remission
Item
Partial remission:
boolean
Progression; refractory
Item
Progression / refractory:
boolean
assessment
Item
Can not be assessed:
boolean
Item Group
Chemotherapy
Date
Item
Date of chemotherapy:
date
Item
Chemotherapy:
text
Code List
Chemotherapy:
CL Item
during a study; curative  (1)
CL Item
during a study; palliative (2)
CL Item
outside of a study; curative  (3)
CL Item
outside of a study; palliative (4)
Schema
Item
Therapy schema:
text
Item Group
Medication (chemotherapy)
medication
Item
Medication:
text
start date
Item
Chemotherapy start date:
date
days
Item
Days:
text
dose
Item
Total dose:
integer
Item Group
Transplantation
date
Item
Date of transplantation:
date
stem Cell transplantation
Item
Stem cell transplantation centre:
text
Item
Stem cell transplantation type:
text
Code List
Stem cell transplantation type:
CL Item
Autologous (1)
CL Item
Allogeneic (related) (2)
CL Item
Allogeneic (unrelated) (3)
Item
Donor:
text
Code List
Donor:
CL Item
identical (1)
CL Item
haploidentical  (2)
CL Item
Mismatch (3)
Conditioning regimens
Item
Conditioning regimens:
text
Item Group
Toxicity grade III-IV
creatinine
Item
Creatinine:
boolean
hemorrhage
Item
Hemorrhage:
boolean
Bilirubin
Item
Bilirubin:
boolean
Infection
Item
Infection:
boolean
heart
Item
Heart:
boolean
GvHD
Item
GvHD:
boolean
ALAT/ASAT
Item
ALAT/ASAT:
boolean
Other
Item
Other:
text
Item Group
Therapy outcome
date
Item
Date of therapy response:
date
bone marrow puncture
Item
Through bone marrow puncture secured?
boolean
Item
Therapy outcome:
text
Code List
Therapy outcome:
CL Item
good response (blasts under 10%) (1)
CL Item
moderate response (min. halving the number of Blast auf >=10%) (2)
CL Item
no response (no decrease in the blasts, decrease of <50%) (3)
CL Item
CR by acute promyelocytic leukemia, hematological (4)
CL Item
CR by acute promyelocytic leukemia, molecular (5)
CL Item
Recurrence by acute promyelocytic leukemia, hematological (6)
CL Item
Recurrence by acute promyelocytic leukemia, molecular (7)
CL Item
CRi (8)
CL Item
CRp (9)
CL Item
Partial remission (10)
CL Item
Patient dead (11)
CL Item
Progression / refractory (12)
CL Item
can not be assessed (13)

Gebruik dit formulier voor feedback, vragen en verbeteringsvoorstellen.

Velden gemarkeerd met een * zijn verplicht.

Do you need help on how to use the search function? Please watch the corresponding tutorial video for more details and learn how to use the search function most efficiently.

Watch Tutorial