ID

11925

Descrição

Cycle Dose Drug Form (D2R) GOG-0262 Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=

Link

https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=

Palavras-chave

  1. 18/12/2014 18/12/2014 - Martin Dugas
  2. 22/08/2015 22/08/2015 - Martin Dugas
Transferido a

22 de agosto de 2015

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Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy

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Cycle Dose Drug Form (D2R) GOG-0262

No Instruction available.

  1. StudyEvent: SE.0000
    1. No Instruction available.
Header Module
Descrição

Header Module

Date form originally completed (m d y)
Descrição

FormOriginalCompleteDate

Tipo de dados

date

Date form amended (m d y)
Descrição

FormAmendedCompleteDate

Tipo de dados

date

Person amending form, last name
Descrição

ResponsiblePersonReportingChangeLastName

Tipo de dados

text

Patient Initials (First, Middle, Last)
Descrição

PatientInitialsName

Tipo de dados

text

Patient Study ID
Descrição

PatientGynecologicOncologyGroupIdentifierNumber

Tipo de dados

text

Person Completing Form, Last Name
Descrição

ResponsiblePersonLastName

Tipo de dados

text

COMMENTS
Descrição

ResearchCommentsText

Tipo de dados

text

Treatment Cycle And Modification
Descrição

Treatment Cycle And Modification

Current Cycle Number
Descrição

TreatmentCurrentCourseNumber

Tipo de dados

float

Cycle Delayed?
Descrição

TreatmentDelayedCycleInd-3

Tipo de dados

boolean

Number of days treatment cycle was delayed
Descrição

TreatmentDelayDayCount

Tipo de dados

float

Cycle delayed reason
Descrição

TreatmentDelayedCycleReason

Tipo de dados

text

Cycle start date (Day 1 m d y)
Descrição

TreatmentCourseBeginDate

Tipo de dados

date

Agent Name
Descrição

Agent Name

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1521826
Agent Dose level (e.g. mg/m^2)
Descrição

AgentDoseLevelValue

Tipo de dados

text

Were there any dose modifications or additions/omissions to protocol treatment (1=Yes, planned; 2 =Yes, unplanned; 3=No)
Descrição

DoseModificationInd

Tipo de dados

text

Total dose of agents/drugs for this cycle
Descrição

AgentCourseTotalDose

Tipo de dados

float

Units (eg. mg, kg)
Descrição

AgentDoseUOM

Tipo de dados

text

Body weight
Descrição

Body weight

Tipo de dados

float

Unidades de medida
  • kg
Alias
UMLS CUI [1]
C0005910
kg
Body surface area
Descrição

Body surface area

Tipo de dados

float

Unidades de medida
Alias
UMLS CUI [1]
C0005902
ECOG performance status grade
Descrição

ECOG performance status grade

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1632812
Pretreatment Hematology And Chemistry Values
Descrição

Pretreatment Hematology And Chemistry Values

Assessment Date (m d y)
Descrição

LesionAssessmentDate

Tipo de dados

date

Hemoglobin
Descrição

Hemoglobin

Tipo de dados

float

Unidades de medida
  • g/dL
Alias
UMLS CUI [1]
C0019046
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Peripheral Hematocrit Count (1000/L)
Descrição

LaboratoryProcedureErythrocyteResultCount

Tipo de dados

float

WBC
Descrição

WBC

Tipo de dados

float

Unidades de medida
  • /ul
Alias
UMLS CUI [1]
C0023508
/ul
ANC
Descrição

ANC

Tipo de dados

float

Unidades de medida
  • 1000/ul
Alias
UMLS CUI [1]
C0200633
1000/ul
Peripheral Platelet Count
Descrição

Peripheral Platelet Count

Tipo de dados

float

Unidades de medida
  • 1000/uL
Alias
UMLS CUI [1]
C0005821
1000/uL
PT (sec)
Descrição

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Tipo de dados

float

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  • seconds
seconds
PTT
Descrição

PTT

Tipo de dados

float

Unidades de medida
  • seconds
Alias
UMLS CUI [1]
C0030605
seconds
BUN
Descrição

BUN

Tipo de dados

float

Unidades de medida
  • mg/dL
Alias
UMLS CUI [1]
C0005845
mg/dL
Creatinine
Descrição

Creatinine

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float

Unidades de medida
  • mg/dL
Alias
UMLS CUI [1]
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Creatinine Clearance
Descrição

Creatinine Clearance

Tipo de dados

float

Unidades de medida
  • mL/min
Alias
UMLS CUI [1]
C0373595
mL/min
AST (SGOT)
Descrição

AST (SGOT)

Tipo de dados

float

Unidades de medida
  • U/L
Alias
UMLS CUI [1]
C0201899
U/L
Bilirubin, total
Descrição

Bilirubin, total

Tipo de dados

float

Unidades de medida
  • mg/dL
Alias
UMLS CUI [1]
C0201913
mg/dL
Alkaline Phosphatase
Descrição

Alkaline Phosphatase

Tipo de dados

float

Unidades de medida
  • U/L
Alias
UMLS CUI [1]
C0201850
U/L
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Descrição

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Tipo de dados

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Descrição

INR

Tipo de dados

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Alias
UMLS CUI [1]
C0525032
Other, specify test
Descrição

LaboratoryProcedureSecondOptionalPerformedSpecify

Tipo de dados

text

Other specify value
Descrição

LaboratoryProcedurePerformedValue

Tipo de dados

float

Comments
Descrição

Comments

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No Instruction available.

  1. StudyEvent: SE.0000
    1. No Instruction available.
Name
Tipo
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo de dados
Alias
Item Group
Header Module
FormOriginalCompleteDate
Item
Date form originally completed (m d y)
date
FormAmendedCompleteDate
Item
Date form amended (m d y)
date
ResponsiblePersonReportingChangeLastName
Item
Person amending form, last name
text
PatientInitialsName
Item
Patient Initials (First, Middle, Last)
text
PatientGynecologicOncologyGroupIdentifierNumber
Item
Patient Study ID
text
ResponsiblePersonLastName
Item
Person Completing Form, Last Name
text
ResearchCommentsText
Item
COMMENTS
text
Item Group
Treatment Cycle And Modification
TreatmentCurrentCourseNumber
Item
Current Cycle Number
float
TreatmentDelayedCycleInd-3
Item
Cycle Delayed?
boolean
TreatmentDelayDayCount
Item
Number of days treatment cycle was delayed
float
Item
Cycle delayed reason
text
Code List
Cycle delayed reason
CL Item
Non Protocol Illness (Non protocol illness)
CL Item
Patient Refusal (Patient refusal)
CL Item
Personal Reasons (Personal reasons)
CL Item
Protocol Related Ae (Protocol related AE)
CL Item
Scheduling (Scheduling)
TreatmentCourseBeginDate
Item
Cycle start date (Day 1 m d y)
date
Agent
Item
Agent Name
text
C1521826 (UMLS CUI [1])
AgentDoseLevelValue
Item
Agent Dose level (e.g. mg/m^2)
text
Item
Were there any dose modifications or additions/omissions to protocol treatment (1=Yes, planned; 2 =Yes, unplanned; 3=No)
text
Code List
Were there any dose modifications or additions/omissions to protocol treatment (1=Yes, planned; 2 =Yes, unplanned; 3=No)
CL Item
Yes, Planned (i.e., The Treatment Was Changed According To Protocol Guidelines) (Yes, planned)
CL Item
Yes, Unplanned (i.e., The Treatment Change Was Not Part Of Protocol Guidelines) (Yes, unplanned)
CL Item
No (No)
AgentCourseTotalDose
Item
Total dose of agents/drugs for this cycle
float
AgentDoseUOM
Item
Units (eg. mg, kg)
text
Weight
Item
Body weight
float
C0005910 (UMLS CUI [1])
BSA
Item
Body surface area
float
C0005902 (UMLS CUI [1])
Item
ECOG performance status grade
integer
C1632812 (UMLS CUI [1])
Code List
ECOG performance status grade
CL Item
Fully Active, Able To Carry On All Pre-disease Performance Without Restriction. (0) (0)
CL Item
Restricted In Physically Strenuous Activity But Ambulatory And Able To Carry Out Work Of A Light Or Sedentary Nature, E.g., Light Housework, Office Work. (1) (1)
CL Item
Ambulatory And Capable Of All Selfcare But Unable To Carry Out Any Work Activities. Up And About More Than 50% Of Waking Hours. (2) (2)
CL Item
Capable Of Only Limited Selfcare, Confined To Bed Or Chair More Than 50% Of Waking Hours. (3) (3)
CL Item
Completely Disabled. Cannot Carry On Any Selfcare. Totally Confined To Bed Or Chair. (4) (4)
CL Item
Dead (5) (5)
Item Group
Pretreatment Hematology And Chemistry Values
LesionAssessmentDate
Item
Assessment Date (m d y)
date
Hemoglobin
Item
Hemoglobin
float
C0019046 (UMLS CUI [1])
LaboratoryProcedureErythrocyteResultCount
Item
Peripheral Hematocrit Count (1000/L)
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Leukocytes (WBC)
Item
WBC
float
C0023508 (UMLS CUI [1])
Neutrophil count
Item
ANC
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C0200633 (UMLS CUI [1])
Platelets
Item
Peripheral Platelet Count
float
C0005821 (UMLS CUI [1])
LaboratoryProcedureProthrombinTimeResultValue
Item
PT (sec)
float
PTT
Item
PTT
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C0030605 (UMLS CUI [1])
BUN
Item
BUN
float
C0005845 (UMLS CUI [1])
Creatinine, Serum
Item
Creatinine
float
C0201976 (UMLS CUI [1])
Creatinine Clearance
Item
Creatinine Clearance
float
C0373595 (UMLS CUI [1])
AST
Item
AST (SGOT)
float
C0201899 (UMLS CUI [1])
Bilirubin, total
Item
Bilirubin, total
float
C0201913 (UMLS CUI [1])
Alkaline Phosphatase
Item
Alkaline Phosphatase
float
C0201850 (UMLS CUI [1])
LaboratoryProcedureCA-125AntigenTumorMarkerResultValue
Item
Result of CA125 (IU/ml)
float
INR
Item
INR
float
C0525032 (UMLS CUI [1])
LaboratoryProcedureSecondOptionalPerformedSpecify
Item
Other, specify test
text
LaboratoryProcedurePerformedValue
Item
Other specify value
float
Item Group
Comments

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