ID

11925

Descrizione

Cycle Dose Drug Form (D2R) GOG-0262 Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=

collegamento

https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=

Keywords

  1. 18/12/14 18/12/14 - Martin Dugas
  2. 22/08/15 22/08/15 - Martin Dugas
Caricato su

22 agosto 2015

DOI

Per favore, per richiedere un accesso.

Licenza

Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy

Commenti del modello :

Puoi commentare il modello dati qui. Tramite i fumetti nei gruppi di articoli e articoli è possibile aggiungere commenti a quelli in modo specifico.

Commenti del gruppo di articoli per :

Commenti dell'articolo per :

Per scaricare i modelli di dati devi essere registrato. Per favore accesso o registrati GRATIS.

Cycle Dose Drug Form (D2R) GOG-0262

No Instruction available.

  1. StudyEvent: SE.0000
    1. No Instruction available.
Header Module
Descrizione

Header Module

Date form originally completed (m d y)
Descrizione

FormOriginalCompleteDate

Tipo di dati

date

Date form amended (m d y)
Descrizione

FormAmendedCompleteDate

Tipo di dati

date

Person amending form, last name
Descrizione

ResponsiblePersonReportingChangeLastName

Tipo di dati

text

Patient Initials (First, Middle, Last)
Descrizione

PatientInitialsName

Tipo di dati

text

Patient Study ID
Descrizione

PatientGynecologicOncologyGroupIdentifierNumber

Tipo di dati

text

Person Completing Form, Last Name
Descrizione

ResponsiblePersonLastName

Tipo di dati

text

COMMENTS
Descrizione

ResearchCommentsText

Tipo di dati

text

Treatment Cycle And Modification
Descrizione

Treatment Cycle And Modification

Current Cycle Number
Descrizione

TreatmentCurrentCourseNumber

Tipo di dati

float

Cycle Delayed?
Descrizione

TreatmentDelayedCycleInd-3

Tipo di dati

boolean

Number of days treatment cycle was delayed
Descrizione

TreatmentDelayDayCount

Tipo di dati

float

Cycle delayed reason
Descrizione

TreatmentDelayedCycleReason

Tipo di dati

text

Cycle start date (Day 1 m d y)
Descrizione

TreatmentCourseBeginDate

Tipo di dati

date

Agent Name
Descrizione

Agent Name

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1521826
Agent Dose level (e.g. mg/m^2)
Descrizione

AgentDoseLevelValue

Tipo di dati

text

Were there any dose modifications or additions/omissions to protocol treatment (1=Yes, planned; 2 =Yes, unplanned; 3=No)
Descrizione

DoseModificationInd

Tipo di dati

text

Total dose of agents/drugs for this cycle
Descrizione

AgentCourseTotalDose

Tipo di dati

float

Units (eg. mg, kg)
Descrizione

AgentDoseUOM

Tipo di dati

text

Body weight
Descrizione

Body weight

Tipo di dati

float

Unità di misura
  • kg
Alias
UMLS CUI [1]
C0005910
kg
Body surface area
Descrizione

Body surface area

Tipo di dati

float

Unità di misura
Alias
UMLS CUI [1]
C0005902
ECOG performance status grade
Descrizione

ECOG performance status grade

Tipo di dati

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1632812
Pretreatment Hematology And Chemistry Values
Descrizione

Pretreatment Hematology And Chemistry Values

Assessment Date (m d y)
Descrizione

LesionAssessmentDate

Tipo di dati

date

Hemoglobin
Descrizione

Hemoglobin

Tipo di dati

float

Unità di misura
  • g/dL
Alias
UMLS CUI [1]
C0019046
g/dL
Peripheral Hematocrit Count (1000/L)
Descrizione

LaboratoryProcedureErythrocyteResultCount

Tipo di dati

float

WBC
Descrizione

WBC

Tipo di dati

float

Unità di misura
  • /ul
Alias
UMLS CUI [1]
C0023508
/ul
ANC
Descrizione

ANC

Tipo di dati

float

Unità di misura
  • 1000/ul
Alias
UMLS CUI [1]
C0200633
1000/ul
Peripheral Platelet Count
Descrizione

Peripheral Platelet Count

Tipo di dati

float

Unità di misura
  • 1000/uL
Alias
UMLS CUI [1]
C0005821
1000/uL
PT (sec)
Descrizione

LaboratoryProcedureProthrombinTimeResultValue

Tipo di dati

float

Unità di misura
  • seconds
seconds
PTT
Descrizione

PTT

Tipo di dati

float

Unità di misura
  • seconds
Alias
UMLS CUI [1]
C0030605
seconds
BUN
Descrizione

BUN

Tipo di dati

float

Unità di misura
  • mg/dL
Alias
UMLS CUI [1]
C0005845
mg/dL
Creatinine
Descrizione

Creatinine

Tipo di dati

float

Unità di misura
  • mg/dL
Alias
UMLS CUI [1]
C0201976
mg/dL
Creatinine Clearance
Descrizione

Creatinine Clearance

Tipo di dati

float

Unità di misura
  • mL/min
Alias
UMLS CUI [1]
C0373595
mL/min
AST (SGOT)
Descrizione

AST (SGOT)

Tipo di dati

float

Unità di misura
  • U/L
Alias
UMLS CUI [1]
C0201899
U/L
Bilirubin, total
Descrizione

Bilirubin, total

Tipo di dati

float

Unità di misura
  • mg/dL
Alias
UMLS CUI [1]
C0201913
mg/dL
Alkaline Phosphatase
Descrizione

Alkaline Phosphatase

Tipo di dati

float

Unità di misura
  • U/L
Alias
UMLS CUI [1]
C0201850
U/L
Result of CA125 (IU/ml)
Descrizione

LaboratoryProcedureCA-125AntigenTumorMarkerResultValue

Tipo di dati

float

INR
Descrizione

INR

Tipo di dati

float

Alias
UMLS CUI [1]
C0525032
Other, specify test
Descrizione

LaboratoryProcedureSecondOptionalPerformedSpecify

Tipo di dati

text

Other specify value
Descrizione

LaboratoryProcedurePerformedValue

Tipo di dati

float

Comments
Descrizione

Comments

Similar models

No Instruction available.

  1. StudyEvent: SE.0000
    1. No Instruction available.
Name
genere
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo di dati
Alias
Item Group
Header Module
FormOriginalCompleteDate
Item
Date form originally completed (m d y)
date
FormAmendedCompleteDate
Item
Date form amended (m d y)
date
ResponsiblePersonReportingChangeLastName
Item
Person amending form, last name
text
PatientInitialsName
Item
Patient Initials (First, Middle, Last)
text
PatientGynecologicOncologyGroupIdentifierNumber
Item
Patient Study ID
text
ResponsiblePersonLastName
Item
Person Completing Form, Last Name
text
ResearchCommentsText
Item
COMMENTS
text
Item Group
Treatment Cycle And Modification
TreatmentCurrentCourseNumber
Item
Current Cycle Number
float
TreatmentDelayedCycleInd-3
Item
Cycle Delayed?
boolean
TreatmentDelayDayCount
Item
Number of days treatment cycle was delayed
float
Item
Cycle delayed reason
text
Code List
Cycle delayed reason
CL Item
Non Protocol Illness (Non protocol illness)
CL Item
Patient Refusal (Patient refusal)
CL Item
Personal Reasons (Personal reasons)
CL Item
Protocol Related Ae (Protocol related AE)
CL Item
Scheduling (Scheduling)
TreatmentCourseBeginDate
Item
Cycle start date (Day 1 m d y)
date
Agent
Item
Agent Name
text
C1521826 (UMLS CUI [1])
AgentDoseLevelValue
Item
Agent Dose level (e.g. mg/m^2)
text
Item
Were there any dose modifications or additions/omissions to protocol treatment (1=Yes, planned; 2 =Yes, unplanned; 3=No)
text
Code List
Were there any dose modifications or additions/omissions to protocol treatment (1=Yes, planned; 2 =Yes, unplanned; 3=No)
CL Item
Yes, Planned (i.e., The Treatment Was Changed According To Protocol Guidelines) (Yes, planned)
CL Item
Yes, Unplanned (i.e., The Treatment Change Was Not Part Of Protocol Guidelines) (Yes, unplanned)
CL Item
No (No)
AgentCourseTotalDose
Item
Total dose of agents/drugs for this cycle
float
AgentDoseUOM
Item
Units (eg. mg, kg)
text
Weight
Item
Body weight
float
C0005910 (UMLS CUI [1])
BSA
Item
Body surface area
float
C0005902 (UMLS CUI [1])
Item
ECOG performance status grade
integer
C1632812 (UMLS CUI [1])
Code List
ECOG performance status grade
CL Item
Fully Active, Able To Carry On All Pre-disease Performance Without Restriction. (0) (0)
CL Item
Restricted In Physically Strenuous Activity But Ambulatory And Able To Carry Out Work Of A Light Or Sedentary Nature, E.g., Light Housework, Office Work. (1) (1)
CL Item
Ambulatory And Capable Of All Selfcare But Unable To Carry Out Any Work Activities. Up And About More Than 50% Of Waking Hours. (2) (2)
CL Item
Capable Of Only Limited Selfcare, Confined To Bed Or Chair More Than 50% Of Waking Hours. (3) (3)
CL Item
Completely Disabled. Cannot Carry On Any Selfcare. Totally Confined To Bed Or Chair. (4) (4)
CL Item
Dead (5) (5)
Item Group
Pretreatment Hematology And Chemistry Values
LesionAssessmentDate
Item
Assessment Date (m d y)
date
Hemoglobin
Item
Hemoglobin
float
C0019046 (UMLS CUI [1])
LaboratoryProcedureErythrocyteResultCount
Item
Peripheral Hematocrit Count (1000/L)
float
Leukocytes (WBC)
Item
WBC
float
C0023508 (UMLS CUI [1])
Neutrophil count
Item
ANC
float
C0200633 (UMLS CUI [1])
Platelets
Item
Peripheral Platelet Count
float
C0005821 (UMLS CUI [1])
LaboratoryProcedureProthrombinTimeResultValue
Item
PT (sec)
float
PTT
Item
PTT
float
C0030605 (UMLS CUI [1])
BUN
Item
BUN
float
C0005845 (UMLS CUI [1])
Creatinine, Serum
Item
Creatinine
float
C0201976 (UMLS CUI [1])
Creatinine Clearance
Item
Creatinine Clearance
float
C0373595 (UMLS CUI [1])
AST
Item
AST (SGOT)
float
C0201899 (UMLS CUI [1])
Bilirubin, total
Item
Bilirubin, total
float
C0201913 (UMLS CUI [1])
Alkaline Phosphatase
Item
Alkaline Phosphatase
float
C0201850 (UMLS CUI [1])
LaboratoryProcedureCA-125AntigenTumorMarkerResultValue
Item
Result of CA125 (IU/ml)
float
INR
Item
INR
float
C0525032 (UMLS CUI [1])
LaboratoryProcedureSecondOptionalPerformedSpecify
Item
Other, specify test
text
LaboratoryProcedurePerformedValue
Item
Other specify value
float
Item Group
Comments

Si prega di utilizzare questo modulo per feedback, domande e suggerimenti per miglioramenti.

I campi contrassegnati da * sono obbligatori.

Do you need help on how to use the search function? Please watch the corresponding tutorial video for more details and learn how to use the search function most efficiently.

Watch Tutorial