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Beschreibung:

ACNS0122 On Study Worksheet NCT00047320 Neoadjuvant Chemotherapy With or Without Second-Look Surgery Followed by Radiation Therapy With or Without Peripheral Stem Cell Transplantation in Treating Patients With Intracranial Germ Cell Tumors Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=BD40A64A-F8D7-0B76-E034-0003BA12F5E7

Link:

https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=BD40A64A-F8D7-0B76-E034-0003BA12F5E7

Stichworte:

Klinische Studie [Dokumenttyp]

Zentralnervensystemtumoren

Versionen (3) ▾

26.08.12
09.01.15
05.07.15

Hochgeladen am:

5. Juli 2015

DOI:

Keine DOI zugewiesen. Für eine Beantragung loggen Sie sich ein.

Lizenz:

Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy

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ACNS0122 On Study Worksheet NCT00047320

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Details

No Instruction available.

StudyEvent: ACNS0122 On Study Worksheet
1. No Instruction available.

Header

COG Study Number

Institution Name

Patient Initials

Date worksheet entered into RDE

Miscellaneous Patient Information

Accession number

Assigned Treatment Arm

Treating Institution Code

Treating Physician

XRT associated with this study?

No (No)

Yes (Yes)

Conditional (Conditional)

Date of Registration

Treatment Start Date

Method of Payment

Private Insurance (Private Insurance)

Medicare (Medicare)

Medicare And Private Insurance (Medicare and Private Insurance)

Medicaid (Medicaid)

Medicaid And Medicare (Medicaid and Medicare)

8 weitere Items in der Detailansicht.

Pre-study Neurosurgeries

Was surgery performed prior to study enrollment?

Yes

No

how many? [pre-study neurosurgeries) (If yes,)

Pre-treatment Imaging Studies

Type [imaging studies]

Mri (MRI of the Brain with gadolinium)

Mri (MRI of the Brain without gadolinium)

Mri (MRI of Spine with gadolinium)

Mri (MRI of Spine without gadolinium)

Other, Specify (Other (specify))

Tumor Location

Were Supratentorial sites involved?

Yes

No

Were there other Supratentorial sites?

Yes (Yes)

No (No)

Other, Specify (Other, specify)

specify [other supratentorial sites] (If yes,)

Were Infratentorial sites involved?

Yes

No

check all Infratentorial sites involved on T1 post gadolinium MRI (If yes,)

Midbrain (Midbrain)

Pons (Pons)

Medulla (Medulla)

Dorsal Exophytic Brainstem (Dorsal exophytic brainstem)

Cerebellar Penducle (Cerebellar penducle)

7 weitere Items in der Detailansicht.

Were there other Infratentorial sites?

Yes (Yes)

No (No)

Other, Specify (Other, specify)

specify [other infratentorial sites] (If yes,)

Was Spinal Cord involved at diagnosis?

Yes

No

Were there other Spinal Chord sites?

Yes (Yes)

No (No)

Other, Specify (Other, specify)

specify [other spinal cord sites] (If yes,)

Was Dura involved?

Yes

No

indicate type of involvement [dura] (If yes,)

Nodular (Nodular)

Diffuse (Diffuse)

Was CSF cytological evaluation of lumbar fluid positive?

Yes (Yes)

No (No)

Not Evaluated (Not evaluated)

Unknown (Unknown)

Were there other sites involved?

Yes

No

specify [other sites involved] (If yes,)

Primary Disease

What is the primary disease site?

Frontal Lobe (Frontal lobe)

Parietal Lobe (Parietal lobe)

Temporal Lobe (Temporal lobe)

Occipital Lobe (Occipital lobe)

Basal Ganglia (Basal ganglia-thalamus)

34 weitere Items in der Detailansicht.

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Ccrr Module For Acns0122 On Study Worksheet

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