ID
1132
Beschreibung
E2100 On-Study Form (E2100) Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=AC34564B-C2DB-255C-E034-0003BA12F5E7
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Versionen (2)
- 27.08.12 27.08.12 -
- 23.05.15 23.05.15 -
Hochgeladen am
27. August 2012
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Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy
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Breast Cancer On-Study - E2100 On-Study Form (E2100) - 2069345v3.0
Form No. 1575
- StudyEvent: E2100 On-Study Form (E2100)
Beschreibung
Unnamed2
Beschreibung
Patient Characteristics
Beschreibung
Advanced Disease Description
Beschreibung
ERStatus
Datentyp
text
Beschreibung
ERTiming,Other
Datentyp
text
Beschreibung
PgRStatus
Datentyp
text
Beschreibung
ReceptorStatusTiming
Datentyp
text
Beschreibung
ReceptorStatusTiming
Datentyp
text
Beschreibung
PgRTiming,Other
Datentyp
text
Beschreibung
Her2/Neuexpressionstatusbyimmunohistochemistry
Datentyp
text
Beschreibung
Her2/NeuexpressionstatusbyFISH
Datentyp
text
Beschreibung
FirstPositiveBiopsyDate
Datentyp
date
Beschreibung
DateRecurrent,Progressive,orMetastaticDiseaseFirstDiagnosed
Datentyp
date
Beschreibung
Unnamed3
Beschreibung
Site(s) Of Involvement
Beschreibung
Ipsilateralsupraclavicularnodes(sitesofinvolvement)
Datentyp
text
Beschreibung
Oppositebreast(sitesofinvolvement)
Datentyp
text
Beschreibung
Distantnodes(sitesofinvolvement)
Datentyp
text
Beschreibung
Distantskin/subcutaneoustissue(sitesofinvolvement)
Datentyp
text
Beschreibung
Bone(sitesofinvolvement)
Datentyp
text
Beschreibung
Bonemarrow(sitesofinvolvement)
Datentyp
text
Beschreibung
Lung(sitesofinvolvement)
Datentyp
text
Beschreibung
Liver(sitesofinvolvement)
Datentyp
text
Beschreibung
Pleura(sitesofinvolvement)
Datentyp
text
Beschreibung
Brain(sitesofinvolvement)
Datentyp
text
Beschreibung
OtherCNS(sitesofinvolvement)
Datentyp
text
Beschreibung
FirstOther,specify(sitesofinvolvement)
Datentyp
text
Beschreibung
SecondOther,specify(sitesofinvolvement)
Datentyp
text
Beschreibung
FirstOther,specify
Datentyp
text
Beschreibung
SecondOther,specify
Datentyp
text
Beschreibung
Local-regional(sitesofinvolvement)
Datentyp
text
Beschreibung
Local-regional(sitesofinvolvement)
Datentyp
text
Beschreibung
Prior Systemic Therapy
Beschreibung
PriorAdjuvantHormonalTherapyInd
Datentyp
text
Beschreibung
PriorMetastatic/RecurrentHormonalTherapyInd
Datentyp
text
Beschreibung
PriorAdjuvantChemotherapyInd
Datentyp
text
Beschreibung
PriorMetastatic/RecurrentChemotherapyInd
Datentyp
text
Beschreibung
PriorAdjuvantHighDoseChemotherapy/AutologousStemCellTransplant?
Datentyp
text
Beschreibung
PriorHighDoseChemotherapy/AutologousStemCellTransplantforMetastasisorRecurrence?
Datentyp
text
Beschreibung
PriorAdjuvantImmunotherapyInd
Datentyp
text
Beschreibung
PriorMetastatic/RecurrentImmunotherapyInd
Datentyp
text
Beschreibung
PriorAdjuvantOtherTherapyInd
Datentyp
text
Beschreibung
PriorMetastatic/RecurrentOtherTherapyInd
Datentyp
text
Beschreibung
Prior Systemic Regimens
Beschreibung
PriorTreatmentRegimenName(s)
Datentyp
text
Beschreibung
PriorTreatmentRegimenBeginDate
Datentyp
date
Beschreibung
PriorTreatmentRegimenEndDate
Datentyp
date
Beschreibung
PriorTreatmentRegimenType
Datentyp
text
Beschreibung
Comments
Beschreibung
Ccrr Module For E2100 On-study Form (e2100)
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Form No. 1575
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