ID
1088
Descrição
Adverse Event Form (Form 24-AE) Brain Function in Premenopausal Women Receiving Tamoxifen With or Without Ovarian Function Suppression for Early-Stage Breast Cancer on Clinical Trial IBCSG-2402 Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=B0FAA5C4-439E-0ACB-E034-0003BA12F5E7
Link
Palavras-chave
Versões (2)
- 26/08/2012 26/08/2012 -
- 09/01/2015 09/01/2015 - Martin Dugas
Transferido a
26 de agosto de 2012
DOI
Para um pedido faça login.
Licença
Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy
Comentários do modelo :
Aqui pode comentar o modelo. Pode comentá-lo especificamente através dos balões de texto nos grupos de itens e itens.
Comentários do grupo de itens para :
Comentários do item para :
Para descarregar formulários, precisa de ter uma sessão iniciada. Por favor faça login ou registe-se gratuitamente.
Breast Cancer NCT00659373 Toxicity - Adverse Event Form (Form 24-AE) - 2072124v3.0
Instructions: Indicate whether or not the patient experienced any of the adverse events listed below by marking an ?X? in the appropriate box(es). Use minus one (-1) to indicate that an answer is unknown, unobtainable or not done. This form is to be completed: -> Prior to starting any protocol therapy (Tamoxifen, Exemestane, OFS), and -> On the same schedule as the Follow-Up Form (24-E) (every 3 months in Year 1, every six months in Years 2-5) (during Tamoxifen, Exemestane, OFS), and -> At 6 & 12 months after the last dose of all protocol therapy (Tamoxifen, Exemestane, OFS). -> No AE Forms are required after first relapse/recurrence.
Descrição
Vasomotor Menopausal
Descrição
CTCAdverseEventHotflashes/flushesGrade
Tipo de dados
double
Alias
- NCI Thesaurus ObjectClass
- C41331
- UMLS 2011AA ObjectClass
- C0877248
- NCI Thesaurus Property
- C25365
- UMLS 2011AA Property
- C0678257
Descrição
CTCAdverseEventAttributionCode
Tipo de dados
text
Descrição
Waspatienttreatedforhotflashes/nightsweats?
Tipo de dados
text
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C38147
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C1512698
Descrição
Musculoskeletal
Descrição
BoneMineralDensityTestPerformedPerformed
Tipo de dados
text
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C38147
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C1512698
- NCI Thesaurus Property
- C38000
- UMLS 2011AA Property
- C0884358
- NCI Thesaurus ObjectClass
- C61545
- UMLS 2011AA ObjectClass
- C0177804
Descrição
Ifyes,wasbonemineraldensityT-scoreatleast1.5standarddeviationsbelowtheyoungadultnormalmeaninatleastonesite?
Tipo de dados
text
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C38147
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C1512698
Descrição
CTCAdverseEventAttributionCode
Tipo de dados
text
Descrição
CTCAdverseEventAttributionCode
Tipo de dados
text
Descrição
BoneFractures
Tipo de dados
text
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C38147
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C1512698
Descrição
BoneFractureDate
Tipo de dados
date
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25164
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C0011008
- NCI Thesaurus ObjectClass
- C12366
- UMLS 2011AA ObjectClass
- C0262950
- NCI Thesaurus Property
- C3046
- UMLS 2011AA Property
- C0016658
Descrição
Maincauseofbonefracture
Tipo de dados
text
Descrição
Other,sourceofsurvivalinformation
Tipo de dados
text
Descrição
Siteofbonefracture
Tipo de dados
text
Descrição
CTCAdverseEventMusculoskeletal-Other(Specify,______)Grade
Tipo de dados
double
Alias
- NCI Thesaurus ObjectClass
- C41331
- UMLS 2011AA ObjectClass
- C0877248
- NCI Thesaurus Property
- C25365
- UMLS 2011AA Property
- C0678257
Descrição
Psychological
Descrição
CTCAdverseEventMoodalteration-depressionGrade
Tipo de dados
double
Alias
- NCI Thesaurus ObjectClass
- C41331
- UMLS 2011AA ObjectClass
- C0877248
- NCI Thesaurus Property
- C25365
- UMLS 2011AA Property
- C0678257
Descrição
CTCAdverseEventAttributionCode
Tipo de dados
text
Descrição
Cardiovascular/cerebrovascular
Descrição
Hypertension(treated?)
Tipo de dados
text
Descrição
CTCAdverseEventAttributionCode
Tipo de dados
text
Descrição
CTCAdverseEventAttributionCode
Tipo de dados
text
Descrição
CTCAdverseEventAttributionCode
Tipo de dados
text
Descrição
CTCAdverseEventAttributionCode
Tipo de dados
text
Descrição
CTCAdverseEventCardiac-ischemia/infarctionGrade
Tipo de dados
double
Alias
- NCI Thesaurus ObjectClass
- C41331
- UMLS 2011AA ObjectClass
- C0877248
- NCI Thesaurus Property
- C25365
- UMLS 2011AA Property
- C0678257
Descrição
CTCAdverseEventThrombosis/embolismGrade
Tipo de dados
double
Alias
- NCI Thesaurus ObjectClass
- C41331
- UMLS 2011AA ObjectClass
- C0877248
- NCI Thesaurus Property
- C25365
- UMLS 2011AA Property
- C0678257
Descrição
CTCAdverseEventCNScerebrovascularischemiaGrade
Tipo de dados
double
Alias
- NCI Thesaurus ObjectClass
- C41331
- UMLS 2011AA ObjectClass
- C0877248
- NCI Thesaurus Property
- C25365
- UMLS 2011AA Property
- C0678257
Descrição
Constitutional Symptoms
Descrição
CTCAdverseEventInsomniaGrade
Tipo de dados
double
Alias
- NCI Thesaurus ObjectClass
- C41331
- UMLS 2011AA ObjectClass
- C0877248
- NCI Thesaurus Property
- C25365
- UMLS 2011AA Property
- C0678257
Descrição
CTCAdverseEventAttributionCode
Tipo de dados
text
Descrição
CTCAdverseEventAttributionCode
Tipo de dados
text
Descrição
CTCAdverseEventAttributionCode
Tipo de dados
text
Descrição
CTCAdverseEventFatigue(lethargy,malaise,asthenia)Grade
Tipo de dados
double
Alias
- NCI Thesaurus ObjectClass
- C41331
- UMLS 2011AA ObjectClass
- C0877248
- NCI Thesaurus Property
- C25365
- UMLS 2011AA Property
- C0678257
Descrição
CTCAdverseEventNauseaGrade
Tipo de dados
double
Alias
- NCI Thesaurus ObjectClass
- C41331
- UMLS 2011AA ObjectClass
- C0877248
- NCI Thesaurus Property
- C25365
- UMLS 2011AA Property
- C0678257
Descrição
Allergic Reaction / Hypersensitivity / Injection Site Reaction
Descrição
CTCAdverseEventAllergicreaction/hypersensitivity(includingdrugfever)Grade
Tipo de dados
double
Alias
- NCI Thesaurus ObjectClass
- C41331
- UMLS 2011AA ObjectClass
- C0877248
- NCI Thesaurus Property
- C25365
- UMLS 2011AA Property
- C0678257
Descrição
CTCAdverseEventAttributionCode
Tipo de dados
text
Descrição
CTCAdverseEventAttributionCode
Tipo de dados
text
Descrição
Ifpossibly,probablyordefinitelyrelatedtostudytreatment,intheInvestigator?sopinion,theeventwasmostlikelydueto:
Tipo de dados
text
Descrição
Other,
Tipo de dados
text
Descrição
CTCAdverseEventInjectionsitereactionGrade
Tipo de dados
double
Alias
- NCI Thesaurus ObjectClass
- C41331
- UMLS 2011AA ObjectClass
- C0877248
- NCI Thesaurus Property
- C25365
- UMLS 2011AA Property
- C0678257
Descrição
Other Adverse Events
Descrição
CTCAdverseEventTerm,Other
Tipo de dados
text
Descrição
CTCAdverseEventAttributionCode
Tipo de dados
text
Descrição
InvestigatorSignature
Tipo de dados
text
Alias
- NCI Thesaurus Property
- C25678
- UMLS 2011AA Property
- C1519316
- NCI Thesaurus ObjectClass
- C17089
- UMLS 2011AA ObjectClass
- C0035173
Descrição
InvestigatorSignatureDate
Tipo de dados
date
Descrição
Ccrr Module For Adverse Event Form (form 24-ae)
Descrição
MonthNumber
Tipo de dados
text
Descrição
PatientStudyID,CoordinatingGroup
Tipo de dados
text
Descrição
PatientInitialsName
Tipo de dados
text
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25191
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C1547383
- NCI Thesaurus ObjectClass
- C16960
- UMLS 2011AA ObjectClass
- C0030705
- NCI Thesaurus Property
- C25536
- UMLS 2011AA Property
- C1555582
Descrição
PatientBirthDate
Tipo de dados
date
Alias
- NCI Thesaurus ObjectClass
- C16960
- UMLS 2011AA ObjectClass
- C0030705
- NCI Thesaurus Property
- C25275
- UMLS 2011AA Property
- C2745955
Descrição
MainMemberInstitution/Affiliate
Tipo de dados
text
Descrição
ParticipatingGroupCode
Tipo de dados
text
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25162
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C0805701
Similar models
Instructions: Indicate whether or not the patient experienced any of the adverse events listed below by marking an ?X? in the appropriate box(es). Use minus one (-1) to indicate that an answer is unknown, unobtainable or not done. This form is to be completed: -> Prior to starting any protocol therapy (Tamoxifen, Exemestane, OFS), and -> On the same schedule as the Follow-Up Form (24-E) (every 3 months in Year 1, every six months in Years 2-5) (during Tamoxifen, Exemestane, OFS), and -> At 6 & 12 months after the last dose of all protocol therapy (Tamoxifen, Exemestane, OFS). -> No AE Forms are required after first relapse/recurrence.
C0877248 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25365 (NCI Thesaurus Property)
C0678257 (UMLS 2011AA Property)
C2945599 (UMLS 2011AA)
C0445356 (UMLS 2011AA)
C0445356 (UMLS 2011AA)
C0445356 (UMLS 2011AA)
C0445356 (UMLS 2011AA)
C0877248 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25365 (NCI Thesaurus Property)
C0678257 (UMLS 2011AA Property)
C1512698 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C1298908 (UMLS 2011AA)
C1705108 (UMLS 2011AA)
C0877248 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25365 (NCI Thesaurus Property)
C0678257 (UMLS 2011AA Property)
C0877248 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25365 (NCI Thesaurus Property)
C0678257 (UMLS 2011AA Property)
C0877248 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25365 (NCI Thesaurus Property)
C0678257 (UMLS 2011AA Property)
C0445356 (UMLS 2011AA)
C1512698 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C1298908 (UMLS 2011AA)
C1705108 (UMLS 2011AA)
C1512698 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C38000 (NCI Thesaurus Property)
C0884358 (UMLS 2011AA Property)
C61545 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0177804 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C1298908 (UMLS 2011AA)
C1705108 (UMLS 2011AA)
C1512698 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C1298908 (UMLS 2011AA)
C1705108 (UMLS 2011AA)
C0445356 (UMLS 2011AA)
C0445356 (UMLS 2011AA)
C1512698 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C1298908 (UMLS 2011AA)
C1705108 (UMLS 2011AA)
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C12366 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0262950 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C3046 (NCI Thesaurus Property)
C0016658 (UMLS 2011AA Property)
C0027627 (UMLS 2011AA)
C0029456 (UMLS 2011AA)
C0019552 (UMLS 2011AA)
C0549207 (UMLS 2011AA)
C0877248 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25365 (NCI Thesaurus Property)
C0678257 (UMLS 2011AA Property)
C2945599 (UMLS 2011AA)
C0877248 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25365 (NCI Thesaurus Property)
C0678257 (UMLS 2011AA Property)
C0445356 (UMLS 2011AA)
C0549184 (UMLS 2011AA)
C0445356 (UMLS 2011AA)
C0445356 (UMLS 2011AA)
C0445356 (UMLS 2011AA)
C0445356 (UMLS 2011AA)
C0877248 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25365 (NCI Thesaurus Property)
C0678257 (UMLS 2011AA Property)
C0155626 (UMLS 2011AA)
C0877248 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25365 (NCI Thesaurus Property)
C0678257 (UMLS 2011AA Property)
C0877248 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25365 (NCI Thesaurus Property)
C0678257 (UMLS 2011AA Property)
C0877248 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25365 (NCI Thesaurus Property)
C0678257 (UMLS 2011AA Property)
C0445356 (UMLS 2011AA)
C0445356 (UMLS 2011AA)
C0445356 (UMLS 2011AA)
C0877248 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25365 (NCI Thesaurus Property)
C0678257 (UMLS 2011AA Property)
C0877248 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25365 (NCI Thesaurus Property)
C0678257 (UMLS 2011AA Property)
C0877248 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25365 (NCI Thesaurus Property)
C0678257 (UMLS 2011AA Property)
C0445356 (UMLS 2011AA)
C0445356 (UMLS 2011AA)
C0039286 (UMLS 2011AA)
C0060116 (UMLS 2011AA)
C0077275 (UMLS 2011AA)
C0120107 (UMLS 2011AA)
C0877248 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25365 (NCI Thesaurus Property)
C0678257 (UMLS 2011AA Property)
C0445356 (UMLS 2011AA)
C1519316 (UMLS 2011AA Property)
C17089 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0035173 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C1547383 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C16960 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0030705 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25536 (NCI Thesaurus Property)
C1555582 (UMLS 2011AA Property)
C0030705 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25275 (NCI Thesaurus Property)
C2745955 (UMLS 2011AA Property)
C0805701 (UMLS 2011AA ValueDomain)