ID
10615
Beschreibung
CALGB: 49903 Advanced Disease On-study Form NCT00053339 Trastuzumab With or Without Tamoxifen in Treating Women With Progressive Stage IV Breast Cancer Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A73D2625-44FB-4784-E034-0003BA0B1A09
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Stichworte
Versionen (3)
- 26.08.12 26.08.12 -
- 22.05.15 22.05.15 -
- 03.06.15 03.06.15 -
Hochgeladen am
3. Juni 2015
DOI
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Lizenz
Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy
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CALGB: 49903 Advanced Disease On-study Form NCT00053339
INSTRUCTIONS: Complete and submit this form as required by the protocol. Information in the upper right box must be completed for this form to be accepted. For optimal accuracy use black ink. Mark an X in the appropriate box for fields with a choice. Print text in capital letters. Avoid contact with the edges of the boxes. Circle amended items and check "Amended data" box to the right. If submitting by mail, retain a copy for your records and send the original to the CALGB Data Management Center. If faxing, use an original form for maximum clarity in transmission and fax to 919-416-4990. If submitting electronically, click the Send button when you have completed the PDF version of the form.
Beschreibung
Patient clinical trial data
Beschreibung
Patient'sName
Datentyp
text
Beschreibung
ParticipatingGroup
Datentyp
text
Alias
- NCI Thesaurus ObjectClass
- C17005
- UMLS 2011AA ObjectClass
- C1257890
- NCI Thesaurus Property
- C25364
- UMLS 2011AA Property
- C0600091
Beschreibung
PatientHospitalNumber
Datentyp
text
Beschreibung
ParticipatingGroupProtocolNo.
Datentyp
text
Beschreibung
AffiliateName
Datentyp
text
Beschreibung
ParticipatingGroupPatientID
Datentyp
text
Beschreibung
MenopausalStatus
Datentyp
text
Beschreibung
Advanced Disease Description
Beschreibung
ERStatus
Datentyp
text
Beschreibung
ERTiming,Other
Datentyp
text
Beschreibung
PgRStatus
Datentyp
text
Beschreibung
ReceptorStatusTiming
Datentyp
text
Beschreibung
ReceptorStatusTiming
Datentyp
text
Beschreibung
PgRTiming,Other
Datentyp
text
Beschreibung
FirstPositiveBiopsyDate
Datentyp
date
Beschreibung
RecurrenceDate
Datentyp
date
Beschreibung
Sites Of Progression
Beschreibung
ProgressionSite
Datentyp
text
Beschreibung
ProgressionSite,Other
Datentyp
text
Beschreibung
Priorsystemictherapy
Datentyp
text
Beschreibung
PriorTreatmentRegimenName(s)
Datentyp
text
Beschreibung
PriorTreatmentRegimenBeginDate
Datentyp
date
Beschreibung
PriorTreatmentRegimenEndDate
Datentyp
date
Beschreibung
PriorTreatmentRegimenType
Datentyp
text
Beschreibung
Laboratory
Beschreibung
Lab,Hematology,GranulocyteCount
Datentyp
double
Beschreibung
Lab,Hepatic,Bilirubin
Datentyp
double
Beschreibung
Lab,Renal,Creatinine
Datentyp
double
Beschreibung
Lab,Hematology,Platelets
Datentyp
double
Beschreibung
Bilirubin(mg/dl),ULN
Datentyp
double
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25712
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C1522609
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25706
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C1519815
Beschreibung
Lab,Cardiovascular,LVEF
Datentyp
text
Beschreibung
Lab,Hepatic,AlkalinePhosphatase
Datentyp
double
Beschreibung
Lab,Hepatic,SGOT
Datentyp
double
Beschreibung
Lab,Hepatic,SGPT
Datentyp
double
Beschreibung
PersonCompletingForm,FirstName
Datentyp
text
Alias
- NCI Thesaurus ObjectClass
- C25190
- UMLS 2011AA ObjectClass
- C0027361
- NCI Thesaurus Property
- C25364
- UMLS 2011AA Property
- C0600091
Beschreibung
FormCompletionDate,Original
Datentyp
date
Beschreibung
%LowerlimitofinstitutionalnormalLVEF
Datentyp
text
Beschreibung
Ccrr Module For Calgb: 49903 Advanced Disease On-study Form
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INSTRUCTIONS: Complete and submit this form as required by the protocol. Information in the upper right box must be completed for this form to be accepted. For optimal accuracy use black ink. Mark an X in the appropriate box for fields with a choice. Print text in capital letters. Avoid contact with the edges of the boxes. Circle amended items and check "Amended data" box to the right. If submitting by mail, retain a copy for your records and send the original to the CALGB Data Management Center. If faxing, use an original form for maximum clarity in transmission and fax to 919-416-4990. If submitting electronically, click the Send button when you have completed the PDF version of the form.
C1511726 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25416 (NCI Thesaurus Property)
C1691222 (UMLS 2011AA Property)
C1705108 (UMLS 2011AA)
C1257890 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25364 (NCI Thesaurus Property)
C0600091 (UMLS 2011AA Property)
C0205160 (UMLS 2011AA)
C1446409 (UMLS 2011AA)
C0439673 (UMLS 2011AA)
C0205160 (UMLS 2011AA)
C1446409 (UMLS 2011AA)
C0439673 (UMLS 2011AA)
C0205394 (UMLS 2011AA)
C0205394 (UMLS 2011AA)
C0262950 (UMLS 2011AA)
C0005953 (UMLS 2011AA)
C0024109 (UMLS 2011AA)
C0023884 (UMLS 2011AA)
C0281265 (UMLS 2011AA)
C1514455 (UMLS 2011AA)
C1514456 (UMLS 2011AA)
C1522609 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C25706 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C1519815 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C0027361 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25364 (NCI Thesaurus Property)
C0600091 (UMLS 2011AA Property)