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10594

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CALGB: 80101 ON-STUDY FORM NCT00052910 Chemotherapy and Radiation Therapy After Surgery in Treating Patients With Stomach or Esophageal Cancer Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=9DA712C5-6067-535F-E034-080020C9C0E0

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https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=9DA712C5-6067-535F-E034-080020C9C0E0

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Versões (3)
  1. 19/09/2012 19/09/2012 -
  2. 28/05/2015 28/05/2015 -
  3. 03/06/2015 03/06/2015 -
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3 de junho de 2015

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CALGB: 80101 ON-STUDY FORM NCT00052910

Inglês

No Instruction available.

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  1. StudyEvent: CALGB: 80101 ON-STUDY FORM
    1. No Instruction available.
CALGB clinical trial administrative data
Descrição

CALGB clinical trial administrative data

CALGB Form
Descrição

CALGBForm

Tipo de dados

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CALGB Study No
Descrição

CALGBProtocolNumber

Tipo de dados

text

CALGB Patient ID
Descrição

CALGBPatientID

Tipo de dados

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Amended data?
Descrição

AmendedDataInd

Tipo de dados

text

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C25474
UMLS 2011AA ObjectClass
C1511726
NCI Thesaurus Property
C25416
UMLS 2011AA Property
C1691222
Patient's Name
Descrição

PatientName,Last

Tipo de dados

text

Participating Group
Descrição

ParticipatingGroupCode

Tipo de dados

text

Patient Hospital Number
Descrição

PatientMedicalRecordNumber

Tipo de dados

text

Participating Group Protocol No.
Descrição

Particip.GroupProtocolNumber

Tipo de dados

float

Main Member Institution/Adjunct
Descrição

InstitutionName

Tipo de dados

text

Participating Group Patient No.
Descrição

PatientStudyID,ParticipatingGroup

Tipo de dados

text

Tumor Diagnosis
Descrição

Tumor Diagnosis

History of primary cancer other than gastric?
Descrição

PriorCancerInd

Tipo de dados

text

Yes, specify type of cancer
Descrição

PriorCancerType

Tipo de dados

text

Year of diagnosis
Descrição

PriorCancerDiagnosisDate

Tipo de dados

date

Caloric intake >/= 1500 Kcal/day
Descrição

Caloricintake>/=1500Kcal/day

Tipo de dados

boolean

Lab Data At Protocol Entry
Descrição

Lab Data At Protocol Entry

ANC (x10 3)
Descrição

Lab,Hematology,NeutrophilCount

Tipo de dados

float

Platelets (x10 3)
Descrição

Lab,Hematology,Platelets

Tipo de dados

float

Serum Creatinine (mg/dl)
Descrição

Lab,Renal,Creatinine

Tipo de dados

float

SGOT (U/ml)
Descrição

Lab,Hepatic,SGOT

Tipo de dados

float

Bilirubin (mg/dl)
Descrição

Lab,Hepatic,Bilirubin

Tipo de dados

float

Patient examined by RT oncologist?
Descrição

PatientexaminedbyRToncologist?

Tipo de dados

text

Bilateral renal function as determined by scan?
Descrição

Bilateralrenalfunctionasdeterminedbyscan?

Tipo de dados

text

Prior systemic chemotherapy?
Descrição

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Tipo de dados

text

Prior immunotherapy?
Descrição

PriorImmunotherapyInd

Tipo de dados

text

Prior radiotherapy?
Descrição

PriorRTInd

Tipo de dados

text

Gastric Resection Data
Descrição

Gastric Resection Data

Date of gastric resection
Descrição

GastricResectionDate

Tipo de dados

text

Site of gastric primary
Descrição

PrimarySite

Tipo de dados

text

Name of institution where resection was done
Descrição

InstitutionName,Resection

Tipo de dados

text

Medicare ID number of institution
Descrição

ProfessionalOrganizationMedicareIdentifierNumber

Tipo de dados

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25337
UMLS 2011AA ValueDomain
C0237753
NCI Thesaurus Property
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NCI Thesaurus ObjectClass
C19711
UMLS 2011AA ObjectClass
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Histology & Staging Data
Descrição

Histology & Staging Data

Differentiation
Descrição

HistologicGrade

Tipo de dados

text

AJCC/UICC TNM Staging: T
Descrição

TStage,Clinical

Tipo de dados

text

AJCC/UICC TNM Staging: N
Descrição

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Tipo de dados

text

AJCC/UICC TNM Staging: M
Descrição

MStage,Clinical

Tipo de dados

text

If patient has T2N0M0, does tumor extend beyond muscularis propria?
Descrição

IfpatienthasT2N0M0,doestumorextendbeyondmuscularispropria?

Tipo de dados

boolean

Completed by
Descrição

PersonCompletingForm,FirstName

Tipo de dados

text

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C25190
UMLS 2011AA ObjectClass
C0027361
NCI Thesaurus Property
C25364
UMLS 2011AA Property
C0600091
Date completed
Descrição

FormCompletionDate,Original

Tipo de dados

date

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No Instruction available.

1 Formulários
  1. StudyEvent: CALGB: 80101 ON-STUDY FORM
    1. No Instruction available.
Name
Tipo
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo de dados
Alias
Item Group
CALGB clinical trial administrative data
CALGBForm
Item
CALGB Form
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CALGBProtocolNumber
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CALGB Study No
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CALGBPatientID
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CALGB Patient ID
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Item
Amended data?
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C25474 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C1511726 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25416 (NCI Thesaurus Property)
C1691222 (UMLS 2011AA Property)
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Code List
Amended data?
CL Item
Yes (Yes)
C49488 (NCI Thesaurus)
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Patient's Name
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ParticipatingGroupCode
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Participating Group
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Participating Group Protocol No.
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Main Member Institution/Adjunct
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Item
Participating Group Patient No.
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Tumor Diagnosis
Item
History of primary cancer other than gastric?
text
CL.2
Code List
History of primary cancer other than gastric?
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C49487 (NCI Thesaurus)
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CL Item
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PriorCancerType
Item
Yes, specify type of cancer
text
PriorCancerDiagnosisDate
Item
Year of diagnosis
date
Caloricintake>/=1500Kcal/day
Item
Caloric intake >/= 1500 Kcal/day
boolean
Item Group
Lab Data At Protocol Entry
Lab,Hematology,NeutrophilCount
Item
ANC (x10 3)
float
Lab,Hematology,Platelets
Item
Platelets (x10 3)
float
Lab,Renal,Creatinine
Item
Serum Creatinine (mg/dl)
float
Lab,Hepatic,SGOT
Item
SGOT (U/ml)
float
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Item
Bilirubin (mg/dl)
float
PatientexaminedbyRToncologist?
Item
Patient examined by RT oncologist?
text
Bilateralrenalfunctionasdeterminedbyscan?
Item
Bilateral renal function as determined by scan?
text
PriorChemotherapyInd
Item
Prior systemic chemotherapy?
text
PriorImmunotherapyInd
Item
Prior immunotherapy?
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PriorRTInd
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Prior radiotherapy?
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Item Group
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GastricResectionDate
Item
Date of gastric resection
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Item
Site of gastric primary
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CL.4
Code List
Site of gastric primary
CL Item
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CL Item
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C0007144 (NCI Metathesaurus)
CL Item
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C13378 (NCI Thesaurus)
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CL Item
Antrum (Antrum)
CL Item
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CL Item
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InstitutionName,Resection
Item
Name of institution where resection was done
text
ProfessionalOrganizationMedicareIdentifierNumber
Item
Medicare ID number of institution
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C25337 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0237753 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C25364 (NCI Thesaurus Property)
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C16665 (NCI Thesaurus Property-2)
C0018717 (UMLS 2011AA Property-2)
C19711 (NCI Thesaurus ObjectClass)
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Item Group
Histology & Staging Data
Item
Differentiation
text
CL.5
Code List
Differentiation
CL Item
Tumor Is Well Differentiated According To Who Grading System (Well differentiated (grade I))
CL Item
Moderately well differentiated (grade II) (Moderately well differentiated (grade II))
CL Item
Tumor Is Poorly Differentiated According To Who Grading System (Poorly differentiated (grade III))
CL Item
Tumor Is Undifferentiated According To Who Grading System (Undifferentiated (grade IV))
TStage,Clinical
Item
AJCC/UICC TNM Staging: T
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NStage,Clinical
Item
AJCC/UICC TNM Staging: N
text
MStage,Clinical
Item
AJCC/UICC TNM Staging: M
text
IfpatienthasT2N0M0,doestumorextendbeyondmuscularispropria?
Item
If patient has T2N0M0, does tumor extend beyond muscularis propria?
boolean
PersonCompletingForm,FirstName
Item
Completed by
text
C25190 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0027361 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25364 (NCI Thesaurus Property)
C0600091 (UMLS 2011AA Property)
FormCompletionDate,Original
Item
Date completed
date
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