ID

10593

Descrição

CALGB: 80101 Adverse Event Form NCT00052910 Chemotherapy and Radiation Therapy After Surgery in Treating Patients With Stomach or Esophageal Cancer Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A35FEF5E-9EE9-11AA-E034-080020C9C0E0

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https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A35FEF5E-9EE9-11AA-E034-080020C9C0E0

Palavras-chave

  1. 19/09/2012 19/09/2012 -
  2. 28/05/2015 28/05/2015 -
  3. 28/05/2015 28/05/2015 -
  4. 03/06/2015 03/06/2015 -
  5. 03/06/2015 03/06/2015 -
Transferido a

3 de junho de 2015

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CALGB: 80101 Adverse Event Form NCT00052910

No Instruction available.

  1. StudyEvent: CALGB: 80101 Adverse Event Form
    1. No Instruction available.
CALGB clinical trial administrative data
Descrição

CALGB clinical trial administrative data

CALGB Form
Descrição

CALGBForm

Tipo de dados

text

CALGB Study No
Descrição

CALGBProtocolNumber

Tipo de dados

text

CALGB Patient ID
Descrição

CALGBPatientID

Tipo de dados

text

Reporting period start date
Descrição

IntervalReportFromDate

Tipo de dados

date

Reporting period end date
Descrição

IntervalReportToDate

Tipo de dados

date

Are data amended?
Descrição

AmendedDataInd

Tipo de dados

text

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C25474
UMLS 2011AA ObjectClass
C1511726
NCI Thesaurus Property
C25416
UMLS 2011AA Property
C1691222
Patient's Name
Descrição

Patient'sName

Tipo de dados

text

Participating Group
Descrição

ParticipatingGroup

Tipo de dados

text

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C17005
UMLS 2011AA ObjectClass
C1257890
NCI Thesaurus Property
C25364
UMLS 2011AA Property
C0600091
Patient Hospital No
Descrição

PatientHospitalNumber

Tipo de dados

text

Participating Group Protocol No
Descrição

ParticipatingGroupProtocolNo.

Tipo de dados

text

Institution/Affiliate
Descrição

MainMemberInstitution/Affiliate

Tipo de dados

text

Participating Group Patient ID
Descrição

ParticipatingGroupPatientID

Tipo de dados

text

Was an AER/ADRE filed with Central Office based on an event reported below?
Descrição

WasanAER/ADRfiledwithCentralOfficebasedonaneventreportedbelow?

Tipo de dados

boolean

Expected Adverse Events
Descrição

Expected Adverse Events

IMT Code
Descrição

IMTCode

Tipo de dados

text

Name
Descrição

CTCAdverseEventTerm

Tipo de dados

text

Grade
Descrição

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Tipo de dados

text

Treatment Related
Descrição

CTCAdverseEventAttributionCode

Tipo de dados

text

IMT Code (other)
Descrição

IMTCode(other)

Tipo de dados

text

Name (other)
Descrição

CTCAdverseEventTerm,Other

Tipo de dados

text

Completed By (First Name, Last Name)
Descrição

CompletedBy

Tipo de dados

text

Date Form Completed
Descrição

DateFormCompleted

Tipo de dados

text

Ccrr Module For Calgb: 80101 Adverse Event Form
Descrição

Ccrr Module For Calgb: 80101 Adverse Event Form

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No Instruction available.

  1. StudyEvent: CALGB: 80101 Adverse Event Form
    1. No Instruction available.
Name
Tipo
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo de dados
Alias
Item Group
CALGB clinical trial administrative data
CALGBForm
Item
CALGB Form
text
CALGBProtocolNumber
Item
CALGB Study No
text
CALGBPatientID
Item
CALGB Patient ID
text
IntervalReportFromDate
Item
Reporting period start date
date
IntervalReportToDate
Item
Reporting period end date
date
Item
Are data amended?
text
C25474 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C1511726 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25416 (NCI Thesaurus Property)
C1691222 (UMLS 2011AA Property)
Code List
Are data amended?
CL Item
Yes (Yes)
C49488 (NCI Thesaurus)
C1705108 (UMLS 2011AA)
Patient'sName
Item
Patient's Name
text
ParticipatingGroup
Item
Participating Group
text
C17005 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C1257890 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25364 (NCI Thesaurus Property)
C0600091 (UMLS 2011AA Property)
PatientHospitalNumber
Item
Patient Hospital No
text
ParticipatingGroupProtocolNo.
Item
Participating Group Protocol No
text
MainMemberInstitution/Affiliate
Item
Institution/Affiliate
text
ParticipatingGroupPatientID
Item
Participating Group Patient ID
text
WasanAER/ADRfiledwithCentralOfficebasedonaneventreportedbelow?
Item
Was an AER/ADRE filed with Central Office based on an event reported below?
boolean
Item Group
Expected Adverse Events
Item
IMT Code
text
Code List
IMT Code
CL Item
10407 (10407)
CL Item
5765 (5765)
CL Item
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CL Item
1423 (1423)
CL Item
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CL Item
127 (127)
CL Item
21197 (21197)
CL Item
1377 (1377)
CL Item
21162 (21162)
CL Item
2395 (2395)
CL Item
18172 (18172)
CL Item
17580 (17580)
CL Item
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CL Item
11625 (11625)
Item
Name
text
Code List
Name
CL Item
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CL Item
ANC (ANC)
CL Item
Platelets (Platelets)
CL Item
Fatigue (Fatigue)
CL Item
Hand-foot skin reaction (Hand-foot skin reaction)
CL Item
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CL Item
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CL Item
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CL Item
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Stomatitis/Mucositis (Stomatitis/Mucositis)
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CL Item
Abdominal pain/cramping (Abdominal pain/cramping)
CL Item
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CL Item
Creatinine (Creatinine)
Item
Grade
text
Code List
Grade
CL Item
0 (0)
CL Item
1 (1)
CL Item
2 (2)
CL Item
3 (3)
CL Item
4 (4)
CL Item
5 (5)
CL Item
-1 (-1)
Item
Treatment Related
text
Code List
Treatment Related
CL Item
Unrelated (Unrelated to treatment)
C25328 (NCI Thesaurus)
C0445356 (UMLS 2011AA)
CL Item
Unlikely (Unlikely to be related to treatment)
CL Item
Possibly (Possibly related to treatment)
CL Item
Probably (Probably related to treatment)
CL Item
Definitely (Definitely related to treatment)
IMTCode(other)
Item
IMT Code (other)
text
CTCAdverseEventTerm,Other
Item
Name (other)
text
CompletedBy
Item
Completed By (First Name, Last Name)
text
DateFormCompleted
Item
Date Form Completed
text
Item Group
Ccrr Module For Calgb: 80101 Adverse Event Form

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