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10371

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Acute Leukemia Disease Assessment Form Combination Chemotherapy With or Without Monoclonal Antibody Therapy Followed by Stem Cell Transplant in Treating Patients With Acute Myeloid Leukemia Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A727ECDC-BAED-2F88-E034-0003BA0B1A09

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https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A727ECDC-BAED-2F88-E034-0003BA0B1A09

Palavras-chave

Versões (3)
  1. 19/09/2012 19/09/2012 -
  2. 28/05/2015 28/05/2015 -
  3. 03/06/2015 03/06/2015 -
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28 de maio de 2015

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    Acute Leukemia Disease Assessment Form

    Inglês

    No Instruction available.

    1 Formulários  
    1. StudyEvent: Acute Leukemia Disease Assessment Form
      1. No Instruction available.
    ECOG clinical trial administrative data
    Descrição

    ECOG clinical trial administrative data

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    Acute Leukemia Disease assessment
    Descrição

    Acute Leukemia Disease assessment

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    Tipo de dados

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    Tipo de dados

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    Is there extramedullary disease
    Descrição

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    yes, specify sites (extramedullary disease)
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    Tipo de dados

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    Did the patient achieve a complete response according to clinical/hematologic criteria during this reporting period?
    Descrição

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    Comments
    Descrição

    Comments

    Tipo de dados

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    Investigator Signature
    Descrição

    InvestigatorSignature

    Tipo de dados

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    Alias
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    Descrição

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    Tipo de dados

    date

    Ccrr Module For Acute Leukemia Disease Assessment Form
    Descrição

    Ccrr Module For Acute Leukemia Disease Assessment Form

    specify sites of extramedullary disease
    Descrição

    specifysitesofextramedullarydisease

    Tipo de dados

    text

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    Name
    Tipo
    Description | Question | Decode (Coded Value)
    Tipo de dados
    Alias
    Item Group
    ECOG clinical trial administrative data
    RegistrationStep
    Item
    Registration Step
    text
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    Cycle Number
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    Patient'sName
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    Patient?s Name
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    ECOGProtocolNo.
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    ECOG Protocol No.
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    ECOGProtocolNo.
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    ECOG Protocol No.
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    ECOGPatientID
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    ECOGPatientID
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    ECOG Patient ID
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    ParticipatingGroupPatientID
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    MainMemberInstitution/Affiliate
    Item
    Institution/Affiliate
    text
    Item Group
    Acute Leukemia Disease assessment
    Item
    Are data amended? (If yes, please circle amended items in red)
    text
    C25474 (NCI Thesaurus ObjectClass)
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    CL.1
    Code List
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    CL Item
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    CL Item
    Yes (Yes)
    C49488 (NCI Thesaurus)
    C1705108 (UMLS 2011AA)
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    Item
    Date of bone marrow biopsy
    date
    BoneMarrow,Blasts,CellPercentage
    Item
    Marrow blasts (%)
    double
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    Item
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    Are all cell lines maturing?
    text
    C25180 (NCI Thesaurus ValueDomain)
    C1522602 (UMLS 2011AA ValueDomain)
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    Code List
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    CL Item
    Yes (yes)
    C49488 (NCI Thesaurus)
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    Item
    Are auer rods present?
    text
    CL.3
    Code List
    Are auer rods present?
    CL Item
    Auer Rods Absent From Bone Marrow (absent)
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    Is there extramedullary disease
    text
    C25180 (NCI Thesaurus ValueDomain)
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    Code List
    Is there extramedullary disease
    CL Item
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    ExtramedullaryDisease,OtherSite
    Item
    yes, specify sites (extramedullary disease)
    text
    Item
    Did the patient achieve a complete response according to clinical/hematologic criteria during this reporting period?
    text
    CL.5
    Code List
    Did the patient achieve a complete response according to clinical/hematologic criteria during this reporting period?
    CL Item
    Null (no)
    CL Item
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    CL Item
    Null (unknown)
    CRFirstObservedDate
    Item
    Date of complete response
    date
    C25755 (NCI Thesaurus ObjectClass)
    C0871261 (UMLS 2011AA ObjectClass)
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    Comments
    Item
    Comments
    text
    InvestigatorSignature
    Item
    Investigator Signature
    text
    C25678 (NCI Thesaurus Property)
    C1519316 (UMLS 2011AA Property)
    C17089 (NCI Thesaurus ObjectClass)
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    InvestigatorSignatureDate
    Item
    Date
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    Item Group
    Ccrr Module For Acute Leukemia Disease Assessment Form
    specifysitesofextramedullarydisease
    Item
    specify sites of extramedullary disease
    text
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