ID
10303
Beschrijving
E2100 Assessment Compliance Form Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=AC30257A-06A3-20B2-E034-0003BA12F5E7
Link
Trefwoorden
Versies (2)
- 27-08-12 27-08-12 -
- 23-05-15 23-05-15 -
Geüploaded op
23 mei 2015
DOI
Voor een aanvraag inloggen.
Licentie
Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy
Model Commentaren :
Hier kunt u commentaar leveren op het model. U kunt de tekstballonnen bij de itemgroepen en items gebruiken om er specifiek commentaar op te geven.
Itemgroep Commentaren voor :
Item Commentaren voor :
U moet ingelogd zijn om formulieren te downloaden. AUB inloggen of schrijf u gratis in.
E2100 Assessment Compliance Form
INSTRUCTIONS: This form is to be completed by the CRA as per the protocol. Please consult the protocol for the specific assessment instruments to be completed.
- StudyEvent: E2100 Assessment Compliance Form
Beschrijving
Assessment Form information
Beschrijving
AssessmentFormNo.
Datatype
text
Beschrijving
DateAssessmentScheduled
Datatype
text
Beschrijving
WastheAssessmentFormcompleted?
Datatype
boolean
Beschrijving
Timepoint
Datatype
text
Beschrijving
other,specify(timepoint)
Datatype
text
Beschrijving
If Assessment Was Completed
Beschrijving
DateAssessmentFormcompleted
Datatype
text
Beschrijving
WasAssessmentself-administered?
Datatype
text
Alias
- NCI Thesaurus ObjectClass
- C25217
- UMLS 2011AA ObjectClass
- C1516048
- NCI Thesaurus Property
- C25670
- UMLS 2011AA Property
- C1519231
Beschrijving
IfNO,howwaspatientassisted?
Datatype
text
Beschrijving
IfNO,whatwasthereason?
Datatype
text
Beschrijving
Languagedifficulty,specifylanguage
Datatype
text
Beschrijving
disability,pleasespecify
Datatype
text
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25685
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C1521902
Beschrijving
other,pleasespecify(reason)
Datatype
text
Beschrijving
IfNO,whoassistedorcompletedassessment?
Datatype
text
Beschrijving
other,pleasespecify(whoassistedorcompletedassessment)
Datatype
text
Beschrijving
If Assessment Was Not Completed
Beschrijving
Indicateprimaryreasonwhyformwasnotcompleted
Datatype
text
Beschrijving
unabletoaccommodatedisabilityorlanguageneedspleasespecify
Datatype
text
Beschrijving
patientdidnotshowupinclinic/officepleasespecify
Datatype
text
Beschrijving
assessmentnotrequiredperprotocolpleasespecify
Datatype
text
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25685
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C1521902
Beschrijving
other,pleasespecify(primaryreasonwhyformwasnotcompleted)
Datatype
text
Beschrijving
Comments
Beschrijving
Ccrr Module For E2100 Assessment Compliance Form
Similar models
INSTRUCTIONS: This form is to be completed by the CRA as per the protocol. Please consult the protocol for the specific assessment instruments to be completed.
- StudyEvent: E2100 Assessment Compliance Form
C0237753 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C16154 (NCI Thesaurus ValueDomain-2)
C1704379 (UMLS 2011AA ValueDomain-2)
C1511726 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25416 (NCI Thesaurus Property)
C1691222 (UMLS 2011AA Property)
C1442488 (UMLS 2011AA)
C1516048 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25670 (NCI Thesaurus Property)
C1519231 (UMLS 2011AA Property)
C1298908 (UMLS 2011AA)
C1705108 (UMLS 2011AA)
C0439673 (UMLS 2011AA)
C1521902 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C0015576 (UMLS 2011AA)
C1521902 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C1519316 (UMLS 2011AA Property)
C17089 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0035173 (UMLS 2011AA ObjectClass)