ID
10303
Descripción
E2100 Assessment Compliance Form Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=AC30257A-06A3-20B2-E034-0003BA12F5E7
Link
Palabras clave
Versiones (2)
- 27/8/12 27/8/12 -
- 23/5/15 23/5/15 -
Subido en
23 de mayo de 2015
DOI
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Licencia
Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy
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E2100 Assessment Compliance Form
INSTRUCTIONS: This form is to be completed by the CRA as per the protocol. Please consult the protocol for the specific assessment instruments to be completed.
- StudyEvent: E2100 Assessment Compliance Form
Descripción
Assessment Form information
Descripción
AssessmentFormNo.
Tipo de datos
text
Descripción
DateAssessmentScheduled
Tipo de datos
text
Descripción
WastheAssessmentFormcompleted?
Tipo de datos
boolean
Descripción
Timepoint
Tipo de datos
text
Descripción
other,specify(timepoint)
Tipo de datos
text
Descripción
If Assessment Was Completed
Descripción
DateAssessmentFormcompleted
Tipo de datos
text
Descripción
WasAssessmentself-administered?
Tipo de datos
text
Alias
- NCI Thesaurus ObjectClass
- C25217
- UMLS 2011AA ObjectClass
- C1516048
- NCI Thesaurus Property
- C25670
- UMLS 2011AA Property
- C1519231
Descripción
IfNO,howwaspatientassisted?
Tipo de datos
text
Descripción
IfNO,whatwasthereason?
Tipo de datos
text
Descripción
Languagedifficulty,specifylanguage
Tipo de datos
text
Descripción
disability,pleasespecify
Tipo de datos
text
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25685
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C1521902
Descripción
other,pleasespecify(reason)
Tipo de datos
text
Descripción
IfNO,whoassistedorcompletedassessment?
Tipo de datos
text
Descripción
other,pleasespecify(whoassistedorcompletedassessment)
Tipo de datos
text
Descripción
If Assessment Was Not Completed
Descripción
Indicateprimaryreasonwhyformwasnotcompleted
Tipo de datos
text
Descripción
unabletoaccommodatedisabilityorlanguageneedspleasespecify
Tipo de datos
text
Descripción
patientdidnotshowupinclinic/officepleasespecify
Tipo de datos
text
Descripción
assessmentnotrequiredperprotocolpleasespecify
Tipo de datos
text
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25685
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C1521902
Descripción
other,pleasespecify(primaryreasonwhyformwasnotcompleted)
Tipo de datos
text
Descripción
Comments
Descripción
Ccrr Module For E2100 Assessment Compliance Form
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INSTRUCTIONS: This form is to be completed by the CRA as per the protocol. Please consult the protocol for the specific assessment instruments to be completed.
- StudyEvent: E2100 Assessment Compliance Form
C0237753 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C16154 (NCI Thesaurus ValueDomain-2)
C1704379 (UMLS 2011AA ValueDomain-2)
C1511726 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25416 (NCI Thesaurus Property)
C1691222 (UMLS 2011AA Property)
C1442488 (UMLS 2011AA)
C1516048 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25670 (NCI Thesaurus Property)
C1519231 (UMLS 2011AA Property)
C1298908 (UMLS 2011AA)
C1705108 (UMLS 2011AA)
C0439673 (UMLS 2011AA)
C1521902 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C0015576 (UMLS 2011AA)
C1521902 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C1519316 (UMLS 2011AA Property)
C17089 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0035173 (UMLS 2011AA ObjectClass)