ID
10285
Beskrivning
E2100 On-Study Form (E2100) Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=AC34564B-C2DB-255C-E034-0003BA12F5E7
Länk
Nyckelord
Versioner (2)
- 2012-08-27 2012-08-27 -
- 2015-05-23 2015-05-23 -
Uppladdad den
23 maj 2015
DOI
För en begäran logga in.
Licens
Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy
Modellkommentarer :
Här kan du kommentera modellen. Med hjälp av pratbubblor i Item-grupperna och Item kan du lägga in specifika kommentarer.
Itemgroup-kommentar för :
Item-kommentar för :
Du måste vara inloggad för att kunna ladda ner formulär. Var vänlig logga in eller registrera dig utan kostnad.
E2100 On-Study Form (E2100)
Form No. 1575
- StudyEvent: E2100 On-Study Form (E2100)
Beskrivning
Patient Characteristics
Beskrivning
Advanced Disease Description
Beskrivning
ERStatus
Datatyp
text
Beskrivning
ReceptorStatusTiming
Datatyp
text
Beskrivning
ERTiming,Other
Datatyp
text
Beskrivning
PgRStatus
Datatyp
text
Beskrivning
PgRTiming,Other
Datatyp
text
Beskrivning
Her2/Neuexpressionstatusbyimmunohistochemistry
Datatyp
text
Beskrivning
Her2/NeuexpressionstatusbyFISH
Datatyp
text
Beskrivning
FirstPositiveBiopsyDate
Datatyp
date
Beskrivning
DateRecurrent,Progressive,orMetastaticDiseaseFirstDiagnosed
Datatyp
date
Beskrivning
Site(s) Of Involvement
Beskrivning
Local-regional(sitesofinvolvement)
Datatyp
text
Beskrivning
Ipsilateralsupraclavicularnodes(sitesofinvolvement)
Datatyp
boolean
Beskrivning
Oppositebreast(sitesofinvolvement)
Datatyp
boolean
Beskrivning
Distantnodes(sitesofinvolvement)
Datatyp
boolean
Beskrivning
Distantskin/subcutaneoustissue(sitesofinvolvement)
Datatyp
boolean
Beskrivning
Bone(sitesofinvolvement)
Datatyp
boolean
Beskrivning
Bonemarrow(sitesofinvolvement)
Datatyp
boolean
Beskrivning
Lung(sitesofinvolvement)
Datatyp
boolean
Beskrivning
Liver(sitesofinvolvement)
Datatyp
boolean
Beskrivning
Pleura(sitesofinvolvement)
Datatyp
boolean
Beskrivning
Brain(sitesofinvolvement)
Datatyp
boolean
Beskrivning
OtherCNS(sitesofinvolvement)
Datatyp
boolean
Beskrivning
FirstOther,specify(sitesofinvolvement)
Datatyp
boolean
Beskrivning
SecondOther,specify(sitesofinvolvement)
Datatyp
boolean
Beskrivning
FirstOther,specify
Datatyp
text
Beskrivning
SecondOther,specify
Datatyp
text
Beskrivning
Prior Systemic Therapy
Beskrivning
PriorAdjuvantHormonalTherapyInd
Datatyp
boolean
Beskrivning
PriorMetastatic/RecurrentHormonalTherapyInd
Datatyp
boolean
Beskrivning
PriorAdjuvantChemotherapyInd
Datatyp
boolean
Beskrivning
PriorMetastatic/RecurrentChemotherapyInd
Datatyp
boolean
Beskrivning
PriorAdjuvantHighDoseChemotherapy/AutologousStemCellTransplant?
Datatyp
boolean
Beskrivning
PriorHighDoseChemotherapy/AutologousStemCellTransplantforMetastasisorRecurrence?
Datatyp
boolean
Beskrivning
PriorAdjuvantImmunotherapyInd
Datatyp
boolean
Beskrivning
PriorMetastatic/RecurrentImmunotherapyInd
Datatyp
boolean
Beskrivning
PriorAdjuvantOtherTherapyInd
Datatyp
boolean
Beskrivning
PriorMetastatic/RecurrentOtherTherapyInd
Datatyp
boolean
Beskrivning
Prior Systemic Regimens
Beskrivning
PriorTreatmentRegimenName(s)
Datatyp
text
Beskrivning
PriorTreatmentRegimenBeginDate
Datatyp
date
Beskrivning
PriorTreatmentRegimenEndDate
Datatyp
date
Beskrivning
PriorTreatmentRegimenType
Datatyp
text
Beskrivning
Comments
Beskrivning
Ccrr Module For E2100 On-study Form (e2100)
Similar models
Form No. 1575
- StudyEvent: E2100 On-Study Form (E2100)
C0237753 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C16154 (NCI Thesaurus ValueDomain-2)
C1704379 (UMLS 2011AA ValueDomain-2)
C1511726 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25416 (NCI Thesaurus Property)
C1691222 (UMLS 2011AA Property)
C0449438 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C0687676 (UMLS 2011AA)
C0205160 (UMLS 2011AA)
C1446409 (UMLS 2011AA)
C0439673 (UMLS 2011AA)
C0205394 (UMLS 2011AA)
C0205160 (UMLS 2011AA)
C1446409 (UMLS 2011AA)
C0439673 (UMLS 2011AA)
C1522673 (UMLS 2011AA)
C0205179 (UMLS 2011AA)
C0205394 (UMLS 2011AA)
C1519316 (UMLS 2011AA Property)
C17089 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0035173 (UMLS 2011AA ObjectClass)