ID
10285
Beschrijving
E2100 On-Study Form (E2100) Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=AC34564B-C2DB-255C-E034-0003BA12F5E7
Link
Trefwoorden
Versies (2)
- 27-08-12 27-08-12 -
- 23-05-15 23-05-15 -
Geüploaded op
23 mei 2015
DOI
Voor een aanvraag inloggen.
Licentie
Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy
Model Commentaren :
Hier kunt u commentaar leveren op het model. U kunt de tekstballonnen bij de itemgroepen en items gebruiken om er specifiek commentaar op te geven.
Itemgroep Commentaren voor :
Item Commentaren voor :
U moet ingelogd zijn om formulieren te downloaden. AUB inloggen of schrijf u gratis in.
E2100 On-Study Form (E2100)
Form No. 1575
- StudyEvent: E2100 On-Study Form (E2100)
Beschrijving
Patient Characteristics
Beschrijving
Advanced Disease Description
Beschrijving
ERStatus
Datatype
text
Beschrijving
ReceptorStatusTiming
Datatype
text
Beschrijving
ERTiming,Other
Datatype
text
Beschrijving
PgRStatus
Datatype
text
Beschrijving
PgRTiming,Other
Datatype
text
Beschrijving
Her2/Neuexpressionstatusbyimmunohistochemistry
Datatype
text
Beschrijving
Her2/NeuexpressionstatusbyFISH
Datatype
text
Beschrijving
FirstPositiveBiopsyDate
Datatype
date
Beschrijving
DateRecurrent,Progressive,orMetastaticDiseaseFirstDiagnosed
Datatype
date
Beschrijving
Site(s) Of Involvement
Beschrijving
Local-regional(sitesofinvolvement)
Datatype
text
Beschrijving
Ipsilateralsupraclavicularnodes(sitesofinvolvement)
Datatype
boolean
Beschrijving
Oppositebreast(sitesofinvolvement)
Datatype
boolean
Beschrijving
Distantnodes(sitesofinvolvement)
Datatype
boolean
Beschrijving
Distantskin/subcutaneoustissue(sitesofinvolvement)
Datatype
boolean
Beschrijving
Bone(sitesofinvolvement)
Datatype
boolean
Beschrijving
Bonemarrow(sitesofinvolvement)
Datatype
boolean
Beschrijving
Lung(sitesofinvolvement)
Datatype
boolean
Beschrijving
Liver(sitesofinvolvement)
Datatype
boolean
Beschrijving
Pleura(sitesofinvolvement)
Datatype
boolean
Beschrijving
Brain(sitesofinvolvement)
Datatype
boolean
Beschrijving
OtherCNS(sitesofinvolvement)
Datatype
boolean
Beschrijving
FirstOther,specify(sitesofinvolvement)
Datatype
boolean
Beschrijving
SecondOther,specify(sitesofinvolvement)
Datatype
boolean
Beschrijving
FirstOther,specify
Datatype
text
Beschrijving
SecondOther,specify
Datatype
text
Beschrijving
Prior Systemic Therapy
Beschrijving
PriorAdjuvantHormonalTherapyInd
Datatype
boolean
Beschrijving
PriorMetastatic/RecurrentHormonalTherapyInd
Datatype
boolean
Beschrijving
PriorAdjuvantChemotherapyInd
Datatype
boolean
Beschrijving
PriorMetastatic/RecurrentChemotherapyInd
Datatype
boolean
Beschrijving
PriorAdjuvantHighDoseChemotherapy/AutologousStemCellTransplant?
Datatype
boolean
Beschrijving
PriorHighDoseChemotherapy/AutologousStemCellTransplantforMetastasisorRecurrence?
Datatype
boolean
Beschrijving
PriorAdjuvantImmunotherapyInd
Datatype
boolean
Beschrijving
PriorMetastatic/RecurrentImmunotherapyInd
Datatype
boolean
Beschrijving
PriorAdjuvantOtherTherapyInd
Datatype
boolean
Beschrijving
PriorMetastatic/RecurrentOtherTherapyInd
Datatype
boolean
Beschrijving
Prior Systemic Regimens
Beschrijving
PriorTreatmentRegimenName(s)
Datatype
text
Beschrijving
PriorTreatmentRegimenBeginDate
Datatype
date
Beschrijving
PriorTreatmentRegimenEndDate
Datatype
date
Beschrijving
PriorTreatmentRegimenType
Datatype
text
Beschrijving
Comments
Beschrijving
Ccrr Module For E2100 On-study Form (e2100)
Similar models
Form No. 1575
- StudyEvent: E2100 On-Study Form (E2100)
C0237753 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C16154 (NCI Thesaurus ValueDomain-2)
C1704379 (UMLS 2011AA ValueDomain-2)
C1511726 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25416 (NCI Thesaurus Property)
C1691222 (UMLS 2011AA Property)
C0449438 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C0687676 (UMLS 2011AA)
C0205160 (UMLS 2011AA)
C1446409 (UMLS 2011AA)
C0439673 (UMLS 2011AA)
C0205394 (UMLS 2011AA)
C0205160 (UMLS 2011AA)
C1446409 (UMLS 2011AA)
C0439673 (UMLS 2011AA)
C1522673 (UMLS 2011AA)
C0205179 (UMLS 2011AA)
C0205394 (UMLS 2011AA)
C1519316 (UMLS 2011AA Property)
C17089 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0035173 (UMLS 2011AA ObjectClass)