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10283

Descrição

ECOG PATHOLOGY MATERIAL SUBMISSION FORM (E2100) Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=AC84B74E-4F5E-6306-E034-0003BA12F5E7

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https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=AC84B74E-4F5E-6306-E034-0003BA12F5E7

Palavras-chave

Versões (2)
  1. 27/08/2012 27/08/2012 -
  2. 22/05/2015 22/05/2015 -
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22 de maio de 2015

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ECOG PATHOLOGY MATERIAL SUBMISSION FORM (E2100)

Inglês

Form No. 638

1 Formulários  
  1. StudyEvent: ECOG PATHOLOGY MATERIAL SUBMISSION FORM (E2100)
    1. Form No. 638
Part A
Descrição

Part A

Date Sample Sent to ECOG (M,D,Y)
Descrição

DateSampleSenttoECOG

Tipo de dados

date

Data Manager
Descrição

DataManager

Tipo de dados

text

Telephone No.
Descrição

TelephoneNo.

Tipo de dados

double

FAX No.
Descrição

FAXNo.

Tipo de dados

double

ECOG Parent Prot. No.
Descrição

ECOGParentProt.No.

Tipo de dados

text

Seq. No.
Descrição

Seq.No.

Tipo de dados

text

Patient's Name
Descrição

Patient'sName

Tipo de dados

text

ECOG Prot. No.
Descrição

ECOGProt.No.

Tipo de dados

text

ECOG Patient Seq. No.
Descrição

ECOGPatientSeq.No.

Tipo de dados

text

Participating Group Prot. No.
Descrição

ParticipatingGroupProt.No.

Tipo de dados

text

Participating Group Patient ID No.
Descrição

ParticipatingGroupPatientIDNo.

Tipo de dados

text

Group
Descrição

Group

Tipo de dados

text

Institution
Descrição

Institution

Tipo de dados

text

Step No.
Descrição

StepNo.

Tipo de dados

text

Affiliate (COMPLETE FOR SLIDES)
Descrição

AffiliateName

Tipo de dados

text

Part B
Descrição

Part B

STATUS (See Below)
Descrição

STATUS

Tipo de dados

text

STATUS (See Below)
Descrição

STATUS

Tipo de dados

text

Other, Specify (specimen status)
Descrição

Other,Specify(specimenstatus)

Tipo de dados

text

Other, Specify (specimen status)
Descrição

Other,Specify(specimenstatus)

Tipo de dados

text

DATE SPECIMEN COLLECTED (M,D,Y)
Descrição

DATESPECIMENCOLLECTED

Tipo de dados

date

DATE SPECIMEN COLLECTED (M,D,Y)
Descrição

DATESPECIMENCOLLECTED

Tipo de dados

date

Telephone No.
Descrição

TelephoneNo.

Tipo de dados

double

DISEASE SITE
Descrição

DISEASESITE

Tipo de dados

text

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C3262
UMLS 2011AA ObjectClass
C0027651
NCI Thesaurus Property
C25341
UMLS 2011AA Property
C0450429
NCI Thesaurus ObjectClass
C12971
UMLS 2011AA ObjectClass
C0006141
DISEASE SITE
Descrição

DISEASESITE

Tipo de dados

text

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C3262
UMLS 2011AA ObjectClass
C0027651
NCI Thesaurus Property
C25341
UMLS 2011AA Property
C0450429
NCI Thesaurus ObjectClass
C12971
UMLS 2011AA ObjectClass
C0006141
NUMBER OF SLIDES
Descrição

NUMBEROFSLIDES

Tipo de dados

text

TYPE OF STAIN
Descrição

TYPEOFSTAIN

Tipo de dados

text

SPECIMEN ID NUMBERS
Descrição

SPECIMENIDNUMBERS

Tipo de dados

text

SPECIMEN ID NUMBERS
Descrição

SPECIMENIDNUMBERS

Tipo de dados

text

NUMBER OF BLOCKS
Descrição

NUMBEROFBLOCKS

Tipo de dados

text

TYPE OF FIXATIVE
Descrição

TYPEOFFIXATIVE

Tipo de dados

text

Submitting Pathologist
Descrição

SubmittingPathologist

Tipo de dados

text

Address
Descrição

Address

Tipo de dados

text

INSTITUTION COMMENTS
Descrição

INSTITUTIONCOMMENTS

Tipo de dados

text

Can this sample be retained by the ECOG Central Tissue Repository? (NOTE: Samples submitted for protocols requiring submission for tissue banking will not be returned except for purposes of individual patient management. For this reason, the submitting pathologist should retain at least one paraffin block at their institution. )
Descrição

CanthissampleberetainedbytheECOGCentralTissueRepository?

Tipo de dados

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25180
UMLS 2011AA ValueDomain
C1522602
A block has been retained at the submitting institution
Descrição

Ablockhasbeenretainedatthesubmittinginstitution

Tipo de dados

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25180
UMLS 2011AA ValueDomain
C1522602
Please CIRCLE THE REASON for non-submission (and INCLUDE a formal letter of explanation)
Descrição

PleaseCIRCLETHEREASONfornon-submission

Tipo de dados

text

specify other (reason for non-submission)
Descrição

specifyother(reasonfornon-submission)

Tipo de dados

text

Pathologist or Investigator's Signature
Descrição

PathologistorInvestigator'sSignature

Tipo de dados

text

Part C
Descrição

Part C

Date Sample Received by ECOG (M D Y )
Descrição

DateSampleReceivedbyECOG

Tipo de dados

date

Date Sent to Central Lab (M D Y )
Descrição

DateSenttoCentralLab

Tipo de dados

date

Date Sample Sent to Reviewer (M D Y )
Descrição

DateSampleSenttoReviewer

Tipo de dados

date

Items Received (if different from above)
Descrição

ItemsReceived

Tipo de dados

text

Name of Reviewer
Descrição

NameofReviewer

Tipo de dados

text

NOTES
Descrição

Notes

Tipo de dados

text

Ccrr Module For Ecog Pathology Material Submission Form (e2100)
Descrição

Ccrr Module For Ecog Pathology Material Submission Form (e2100)

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Form No. 638

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  1. StudyEvent: ECOG PATHOLOGY MATERIAL SUBMISSION FORM (E2100)
    1. Form No. 638
Name
Tipo
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo de dados
Alias
Item Group
Part A
DateSampleSenttoECOG
Item
Date Sample Sent to ECOG (M,D,Y)
date
DataManager
Item
Data Manager
text
TelephoneNo.
Item
Telephone No.
double
FAXNo.
Item
FAX No.
double
ECOGParentProt.No.
Item
ECOG Parent Prot. No.
text
Seq.No.
Item
Seq. No.
text
Patient'sName
Item
Patient's Name
text
ECOGProt.No.
Item
ECOG Prot. No.
text
ECOGPatientSeq.No.
Item
ECOG Patient Seq. No.
text
ParticipatingGroupProt.No.
Item
Participating Group Prot. No.
text
ParticipatingGroupPatientIDNo.
Item
Participating Group Patient ID No.
text
Group
Item
Group
text
Institution
Item
Institution
text
StepNo.
Item
Step No.
text
AffiliateName
Item
Affiliate (COMPLETE FOR SLIDES)
text
Item Group
Part B
Item
STATUS (See Below)
text
CL.2
Code List
STATUS (See Below)
CL Item
Original Diagnostic Material (Original Diagnostic Material)
CL Item
Pre-protocol Treatment Biopsy (Pre-Protocol Treatment Biopsy)
CL Item
Post-protocol Treatment Biopsy (Post-Protocol Treatment Biopsy)
CL Item
Post-surgery Biopsy (Post-Surgery Biopsy)
CL Item
Relapse/recurrence (Relapse/Recurrence)
CL Item
Remission/response (Remission/Response)
CL Item
Other, Specify (Other, Specify)
Item
STATUS (See Below)
text
CL.2
Code List
STATUS (See Below)
CL Item
Original Diagnostic Material (Original Diagnostic Material)
CL Item
Pre-protocol Treatment Biopsy (Pre-Protocol Treatment Biopsy)
CL Item
Post-protocol Treatment Biopsy (Post-Protocol Treatment Biopsy)
CL Item
Post-surgery Biopsy (Post-Surgery Biopsy)
CL Item
Relapse/recurrence (Relapse/Recurrence)
CL Item
Remission/response (Remission/Response)
CL Item
Other, Specify (Other, Specify)
Other,Specify(specimenstatus)
Item
Other, Specify (specimen status)
text
Other,Specify(specimenstatus)
Item
Other, Specify (specimen status)
text
DATESPECIMENCOLLECTED
Item
DATE SPECIMEN COLLECTED (M,D,Y)
date
DATESPECIMENCOLLECTED
Item
DATE SPECIMEN COLLECTED (M,D,Y)
date
TelephoneNo.
Item
Telephone No.
double
DISEASESITE
Item
DISEASE SITE
text
C3262 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0027651 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25341 (NCI Thesaurus Property)
C0450429 (UMLS 2011AA Property)
C12971 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0006141 (UMLS 2011AA ObjectClass)
DISEASESITE
Item
DISEASE SITE
text
C3262 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0027651 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25341 (NCI Thesaurus Property)
C0450429 (UMLS 2011AA Property)
C12971 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0006141 (UMLS 2011AA ObjectClass)
NUMBEROFSLIDES
Item
NUMBER OF SLIDES
text
TYPEOFSTAIN
Item
TYPE OF STAIN
text
SPECIMENIDNUMBERS
Item
SPECIMEN ID NUMBERS
text
SPECIMENIDNUMBERS
Item
SPECIMEN ID NUMBERS
text
NUMBEROFBLOCKS
Item
NUMBER OF BLOCKS
text
TYPEOFFIXATIVE
Item
TYPE OF FIXATIVE
text
SubmittingPathologist
Item
Submitting Pathologist
text
Address
Item
Address
text
INSTITUTIONCOMMENTS
Item
INSTITUTION COMMENTS
text
Item
Can this sample be retained by the ECOG Central Tissue Repository? (NOTE: Samples submitted for protocols requiring submission for tissue banking will not be returned except for purposes of individual patient management. For this reason, the submitting pathologist should retain at least one paraffin block at their institution. )
text
C25180 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C1522602 (UMLS 2011AA ValueDomain)
CL.3
Code List
Can this sample be retained by the ECOG Central Tissue Repository? (NOTE: Samples submitted for protocols requiring submission for tissue banking will not be returned except for purposes of individual patient management. For this reason, the submitting pathologist should retain at least one paraffin block at their institution. )
CL Item
Yes (Yes)
C49488 (NCI Thesaurus)
C1705108 (UMLS 2011AA)
CL Item
No (No)
C49487 (NCI Thesaurus)
C1298908 (UMLS 2011AA)
Item
A block has been retained at the submitting institution
text
C25180 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C1522602 (UMLS 2011AA ValueDomain)
CL.4
Code List
A block has been retained at the submitting institution
CL Item
Yes (Yes)
C49488 (NCI Thesaurus)
C1705108 (UMLS 2011AA)
CL Item
No (No)
C49487 (NCI Thesaurus)
C1298908 (UMLS 2011AA)
Item
Please CIRCLE THE REASON for non-submission (and INCLUDE a formal letter of explanation)
text
CL.5
Code List
Please CIRCLE THE REASON for non-submission (and INCLUDE a formal letter of explanation)
CL Item
State Regulations (State Regulations)
CL Item
Institutional Policy (Institutional Policy)
C0079630 (NCI Metathesaurus)
CL Item
Insufficient Tissue (Insufficient Tissue)
CL Item
Patient Refusal (Patient Refusal)
CL Item
Other (Other)
C17649 (NCI Thesaurus)
C0205394 (UMLS 2011AA)
specifyother(reasonfornon-submission)
Item
specify other (reason for non-submission)
text
PathologistorInvestigator'sSignature
Item
Pathologist or Investigator's Signature
text
Item Group
Part C
DateSampleReceivedbyECOG
Item
Date Sample Received by ECOG (M D Y )
date
DateSenttoCentralLab
Item
Date Sent to Central Lab (M D Y )
date
DateSampleSenttoReviewer
Item
Date Sample Sent to Reviewer (M D Y )
date
ItemsReceived
Item
Items Received (if different from above)
text
NameofReviewer
Item
Name of Reviewer
text
Notes
Item
NOTES
text
Item Group
Ccrr Module For Ecog Pathology Material Submission Form (e2100)
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