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10196

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OFF TREATMENT NOTICE S0023: Combination Chemo Plus RT With or Without Gefitinib in Treating Patients With Unresectable Stage III NSCLC NCT00020709 Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=9CA62D43-4EE1-361C-E034-080020C9C0E0

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https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=9CA62D43-4EE1-361C-E034-080020C9C0E0

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Versões (2)
  1. 19/09/2012 19/09/2012 -
  2. 30/04/2015 30/04/2015 - Martin Dugas
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30 de abril de 2015

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    Lung cancer OFF TREATMENT NCT00020709

    Inglês

    No Instruction available.

    1 Formulários  
    1. StudyEvent: OFF TREATMENT NOTICE
      1. No Instruction available.
    Header
    Descrição

    Header

    Alias
    UMLS CUI-1
    C1320722 (Administrative documentation)
    SNOMED
    405624007
    SWOG Patient ID
    Descrição

    SWOGPatientID

    Tipo de dados

    text

    SWOG Study No.
    Descrição

    SWOGStudyNo.

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    text

    Registration Step
    Descrição

    Registration Step

    Tipo de dados

    text

    Alias
    NCI Thesaurus ValueDomain
    C25337 (undefined)
    NCI Thesaurus ValueDomain-2
    C16154 (undefined)
    UMLS CUI-1
    C1514821 (Registration)
    Patient Initials (L, F,M)
    Descrição

    PatientInitials

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    text

    Institution / Affiliate
    Descrição

    Institution/Affiliate

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    text

    Physician
    Descrição

    Physician

    Tipo de dados

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    Group Name (Groups other than SWOG )
    Descrição

    GroupName

    Tipo de dados

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    Study No. (Groups other than SWOG )
    Descrição

    Study No. (Groups other than SWOG )

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    Descrição

    Pt.ID

    Tipo de dados

    text

    Patient data
    Descrição

    Patient data

    Alias
    UMLS CUI-1
    C2707520 (Patient data)
    LOINC
    LP93747-1
    Treatment Start Date
    Descrição

    Treatment Start Date

    Tipo de dados

    date

    Alias
    UMLS CUI-1
    C3173309 (Date treatment or therapy started)
    LOINC
    LP262646-5
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    Descrição

    Treatment End Date

    Tipo de dados

    date

    Alias
    UMLS CUI-1
    C1531784 (Date treatment stopped)
    SNOMED
    413947000
    Regimen or Procedure or Site(s)
    Descrição

    RegimenorProcedureorSite(s)

    Tipo de dados

    text

    Date of Last Contact (or death)
    Descrição

    DateofLastContact(ordeath):

    Tipo de dados

    date

    Alias
    UMLS CUI-1
    C0805839 (Date last contact)
    LOINC
    MTHU010432
    Vital Status
    Descrição

    Vital Status

    Tipo de dados

    text

    Alias
    UMLS CUI-1
    C1148433 (Vital Status)
    Notes
    Descrição

    Notes

    Tipo de dados

    text

    Off treatment
    Descrição

    Off treatment

    Alias
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    C1518544 (Off Treatment)
    Off Treatment Reason (select one:)
    Descrição

    OffTreatmentReason

    Tipo de dados

    text

    Alias
    UMLS CUI-1
    C1518544 (Off Treatment)
    UMLS CUI-2
    C0566251 (Reason and justification)
    SNOMED
    288830005
    Medically required, due to toxicity, specify
    Descrição

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    Tipo de dados

    text

    Patient refused, due to toxicity, specify
    Descrição

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    Tipo de dados

    text

    Progression or relapse. Sites
    Descrição

    Progressionorrelapse.Sites:

    Tipo de dados

    text

    Other, specify
    Descrição

    Other,specify:

    Tipo de dados

    text

    Date of completion, progression, death or decision to discontinue therapy (Off Treatment Date)
    Descrição

    Dateofcompletion,progression,deathordecisiontodiscontinuetherapy:

    Tipo de dados

    date

    Alias
    UMLS CUI-1
    C1518544 (Off Treatment)
    UMLS CUI-2
    C0011008 (Date in time)
    SNOMED
    410671006
    Will patient receive further treatment?
    Descrição

    Willpatientreceivefurthertreatment?

    Tipo de dados

    text

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    Tipo de dados
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    Item Group
    Header
    C1320722 (UMLS CUI-1)
    SWOGPatientID
    Item
    SWOG Patient ID
    text
    SWOGStudyNo.
    Item
    SWOG Study No.
    text
    RegistrationStep
    Item
    Registration Step
    text
    C25337 (NCI Thesaurus ValueDomain)
    C16154 (NCI Thesaurus ValueDomain-2)
    C1514821 (UMLS CUI-1)
    PatientInitials
    Item
    Patient Initials (L, F,M)
    text
    Institution/Affiliate
    Item
    Institution / Affiliate
    text
    Physician
    Item
    Physician
    text
    GroupName
    Item
    Group Name (Groups other than SWOG )
    text
    StudyNo.
    Item
    Study No. (Groups other than SWOG )
    text
    Pt.ID
    Item
    Pt. ID (Groups other than SWOG )
    text
    Item Group
    Patient data
    C2707520 (UMLS CUI-1)
    TreatmentStartDate
    Item
    Treatment Start Date
    date
    C3173309 (UMLS CUI-1)
    TreatmentEndDate
    Item
    Treatment End Date
    date
    C1531784 (UMLS CUI-1)
    Regimen or Procedure or Site(s)
    Item
    Regimen or Procedure or Site(s)
    text
    Date of Last Contact
    Item
    Date of Last Contact (or death)
    date
    C0805839 (UMLS CUI-1)
    Item
    Vital Status
    text
    C1148433 (UMLS CUI-1)
    CL.6
    Code List
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    CL Item
    Alive (Alive)
    C2584946 (UMLS CUI-1)
    CL Item
    Dead (Dead)
    C0011065 (UMLS CUI-1)
    Notes
    Item
    Notes
    text
    Item Group
    Off treatment
    C1518544 (UMLS CUI-1)
    Item
    Off Treatment Reason (select one:)
    text
    C1518544 (UMLS CUI-1)
    C0566251 (UMLS CUI-2)
    CL.1
    Code List
    Off Treatment Reason (select one:)
    CL Item
    Treatment completed per protocol criteria (Treatment completed per protocol criteria)
    CL Item
    Medically required, due to toxicity, specify (Medically required, due to toxicity, specify)
    Item
    Medically required, due to toxicity, specify
    text
    CL.2
    Code List
    Medically required, due to toxicity, specify
    CL Item
    Pt_refused_due_to_toxic2006857 (Patient refused, due to toxicity, specify)
    Item
    Patient refused, due to toxicity, specify
    text
    CL.3
    Code List
    Patient refused, due to toxicity, specify
    CL Item
    Pt_refused_oth_than_tox2006859 (Patient refused, other than toxicity, specify)
    CL Item
    Prog_or_relapse_sites_2006860 (Progression or relapse. Sites)
    Item
    Progression or relapse. Sites
    text
    CL.4
    Code List
    Progression or relapse. Sites
    CL Item
    Death_attach_notice_of_2006862 (Death (attach Notice of Death form))
    CL Item
    Other_specify_2006863 (Other, specify)
    Other,specify:
    Item
    Other, specify
    text
    Off Treatment Date
    Item
    Date of completion, progression, death or decision to discontinue therapy (Off Treatment Date)
    date
    C1518544 (UMLS CUI-1)
    C0011008 (UMLS CUI-2)
    Item
    Will patient receive further treatment?
    text
    CL.5
    Code List
    Will patient receive further treatment?
    CL Item
    No (No)
    CL Item
    Yes, specify (Yes, specify)
    CL Item
    Unknown (Unknown)
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