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10196

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OFF TREATMENT NOTICE S0023: Combination Chemo Plus RT With or Without Gefitinib in Treating Patients With Unresectable Stage III NSCLC NCT00020709 Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=9CA62D43-4EE1-361C-E034-080020C9C0E0

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https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=9CA62D43-4EE1-361C-E034-080020C9C0E0

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  1. 19.09.12 19.09.12 -
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30. April 2015

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    Lung cancer OFF TREATMENT NCT00020709

    Englisch

    No Instruction available.

    1 Formulare  
    1. StudyEvent: OFF TREATMENT NOTICE
      1. No Instruction available.
    Header
    Beschreibung

    Header

    Alias
    UMLS CUI-1
    C1320722
    SWOG Patient ID
    Beschreibung

    SWOGPatientID

    Datentyp

    text

    SWOG Study No.
    Beschreibung

    SWOGStudyNo.

    Datentyp

    text

    Registration Step
    Beschreibung

    Registration Step

    Datentyp

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    Alias
    NCI Thesaurus ValueDomain
    C25337
    NCI Thesaurus ValueDomain-2
    C16154
    UMLS CUI-1
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    Patient Initials (L, F,M)
    Beschreibung

    PatientInitials

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    text

    Institution / Affiliate
    Beschreibung

    Institution/Affiliate

    Datentyp

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    Physician
    Beschreibung

    Physician

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    Group Name (Groups other than SWOG )
    Beschreibung

    GroupName

    Datentyp

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    Study No. (Groups other than SWOG )
    Beschreibung

    Study No. (Groups other than SWOG )

    Datentyp

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    Pt. ID (Groups other than SWOG )
    Beschreibung

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    Datentyp

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    Patient data
    Beschreibung

    Patient data

    Alias
    UMLS CUI-1
    C2707520
    Treatment Start Date
    Beschreibung

    Treatment Start Date

    Datentyp

    date

    Alias
    UMLS CUI-1
    C3173309
    Treatment End Date
    Beschreibung

    Treatment End Date

    Datentyp

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    Alias
    UMLS CUI-1
    C1531784
    Regimen or Procedure or Site(s)
    Beschreibung

    RegimenorProcedureorSite(s)

    Datentyp

    text

    Date of Last Contact (or death)
    Beschreibung

    DateofLastContact(ordeath):

    Datentyp

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    Alias
    UMLS CUI-1
    C0805839
    Vital Status
    Beschreibung

    Vital Status

    Datentyp

    text

    Alias
    UMLS CUI-1
    C1148433
    Notes
    Beschreibung

    Notes

    Datentyp

    text

    Off treatment
    Beschreibung

    Off treatment

    Alias
    UMLS CUI-1
    C1518544
    Off Treatment Reason (select one:)
    Beschreibung

    OffTreatmentReason

    Datentyp

    text

    Alias
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    UMLS CUI-2
    C0566251
    Medically required, due to toxicity, specify
    Beschreibung

    Medicallyrequired,duetotoxicity,specify:

    Datentyp

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    Patient refused, due to toxicity, specify
    Beschreibung

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    Progression or relapse. Sites
    Beschreibung

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    Other, specify
    Beschreibung

    Other,specify:

    Datentyp

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    Date of completion, progression, death or decision to discontinue therapy (Off Treatment Date)
    Beschreibung

    Dateofcompletion,progression,deathordecisiontodiscontinuetherapy:

    Datentyp

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    Alias
    UMLS CUI-1
    C1518544
    UMLS CUI-2
    C0011008
    Will patient receive further treatment?
    Beschreibung

    Willpatientreceivefurthertreatment?

    Datentyp

    text

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    No Instruction available.

    1 Formulare
    1. StudyEvent: OFF TREATMENT NOTICE
      1. No Instruction available.
    Name
    Typ
    Description | Question | Decode (Coded Value)
    Datentyp
    Alias
    Item Group
    Header
    C1320722 (UMLS CUI-1)
    SWOGPatientID
    Item
    SWOG Patient ID
    text
    SWOGStudyNo.
    Item
    SWOG Study No.
    text
    RegistrationStep
    Item
    Registration Step
    text
    C25337 (NCI Thesaurus ValueDomain)
    C16154 (NCI Thesaurus ValueDomain-2)
    C1514821 (UMLS CUI-1)
    PatientInitials
    Item
    Patient Initials (L, F,M)
    text
    Institution/Affiliate
    Item
    Institution / Affiliate
    text
    Physician
    Item
    Physician
    text
    GroupName
    Item
    Group Name (Groups other than SWOG )
    text
    StudyNo.
    Item
    Study No. (Groups other than SWOG )
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    Pt.ID
    Item
    Pt. ID (Groups other than SWOG )
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    Item Group
    Patient data
    C2707520 (UMLS CUI-1)
    TreatmentStartDate
    Item
    Treatment Start Date
    date
    C3173309 (UMLS CUI-1)
    TreatmentEndDate
    Item
    Treatment End Date
    date
    C1531784 (UMLS CUI-1)
    Regimen or Procedure or Site(s)
    Item
    Regimen or Procedure or Site(s)
    text
    Date of Last Contact
    Item
    Date of Last Contact (or death)
    date
    C0805839 (UMLS CUI-1)
    Item
    Vital Status
    text
    C1148433 (UMLS CUI-1)
    CL.6
    Code List
    Vital Status
    CL Item
    Alive (Alive)
    C2584946 (UMLS CUI-1)
    CL Item
    Dead (Dead)
    C0011065 (UMLS CUI-1)
    Notes
    Item
    Notes
    text
    Item Group
    Off treatment
    C1518544 (UMLS CUI-1)
    Item
    Off Treatment Reason (select one:)
    text
    C1518544 (UMLS CUI-1)
    C0566251 (UMLS CUI-2)
    CL.1
    Code List
    Off Treatment Reason (select one:)
    CL Item
    Treatment completed per protocol criteria (Treatment completed per protocol criteria)
    CL Item
    Medically required, due to toxicity, specify (Medically required, due to toxicity, specify)
    Item
    Medically required, due to toxicity, specify
    text
    CL.2
    Code List
    Medically required, due to toxicity, specify
    CL Item
    Pt_refused_due_to_toxic2006857 (Patient refused, due to toxicity, specify)
    Item
    Patient refused, due to toxicity, specify
    text
    CL.3
    Code List
    Patient refused, due to toxicity, specify
    CL Item
    Pt_refused_oth_than_tox2006859 (Patient refused, other than toxicity, specify)
    CL Item
    Prog_or_relapse_sites_2006860 (Progression or relapse. Sites)
    Item
    Progression or relapse. Sites
    text
    CL.4
    Code List
    Progression or relapse. Sites
    CL Item
    Death_attach_notice_of_2006862 (Death (attach Notice of Death form))
    CL Item
    Other_specify_2006863 (Other, specify)
    Other,specify:
    Item
    Other, specify
    text
    Off Treatment Date
    Item
    Date of completion, progression, death or decision to discontinue therapy (Off Treatment Date)
    date
    C1518544 (UMLS CUI-1)
    C0011008 (UMLS CUI-2)
    Item
    Will patient receive further treatment?
    text
    CL.5
    Code List
    Will patient receive further treatment?
    CL Item
    No (No)
    CL Item
    Yes, specify (Yes, specify)
    CL Item
    Unknown (Unknown)
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