ID
10027
Descrizione
CALGB: 40101 FOLLOW-UP FORM Four Versus Six Cycles of Cyclophosphamide/Doxorubicin or Paclitaxel in Adjuvant Breast Cancer NCT00041119 Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A46CA742-FE60-27F9-E034-080020C9C0E0
collegamento
Keywords
versioni (2)
- 26/08/12 26/08/12 -
- 19/03/15 19/03/15 - Martin Dugas
Caricato su
19 marzo 2015
DOI
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Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy
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Breast Cancer adjuvant therapy (CALGB 40101 NCT00041119)
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Descrizione
Patient status
Descrizione
Patient's Vital Status (mark one with an X)
Tipo di dati
text
Descrizione
Cause of death (if dead)
Tipo di dati
text
Alias
- UMLS CUI-1
- C0007465
Descrizione
DeathReason,Specify
Tipo di dati
text
Descrizione
CurrentMenopausalStatus
Tipo di dati
text
Descrizione
Resumptiondate
Tipo di dati
text
Descrizione
Cessationdate
Tipo di dati
text
Descrizione
Haspatienthadadocumentedclinicalassessmentforthiscancersincesubmissionofthepreviousfollow-upform?
Tipo di dati
boolean
Descrizione
CancerFollow-upStatusDate
Tipo di dati
date
Alias
- NCI Thesaurus ObjectClass
- C2991
- UMLS 2011AA ObjectClass
- C0012634
- NCI Thesaurus Property
- C25365
- UMLS 2011AA Property
- C0678257
Descrizione
Hasthepatientbeendiagnosedwithafirstlocal-regionalrecurrence/progressionsincesubmissionofthelastfollow-upform?
Tipo di dati
boolean
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25180
Descrizione
ProgressionDate,FirstLocal-Regional
Tipo di dati
date
Descrizione
ProgressionSite(s),FirstLocal-Regional
Tipo di dati
text
Descrizione
ProgressionAssessmentSource
Tipo di dati
text
Descrizione
Hasthepatientbeendiagnosedwithafirstdistantrecurrence/progressionsincesubmissionofthelastfollow-upform?
Tipo di dati
boolean
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25180
- UMLS CUI-1
- C1269798
Descrizione
ProgressionDate,FirstDistant
Tipo di dati
date
Descrizione
ProgressionSite,FirstDistant
Tipo di dati
text
Descrizione
Hasanewprimarycancerormyelodysplasticsyndrome(MDS)beendiagnosedthathasnotbeenpreviouslyreported?
Tipo di dati
boolean
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25180
Descrizione
Date of diagnosis (M)
Tipo di dati
date
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25164
Descrizione
NewPrimarySite
Tipo di dati
text
Descrizione
Adverse event
Alias
- UMLS CUI-1
- C0877248
Descrizione
Hasthepatientexperienced(priortodiagnosisofrecurrenceorsecondprimary)anysevere(Grade>=3),longtermtreatmentrelatedtoxicitythathasnotbeenpreviouslyreported?
Tipo di dati
boolean
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25180
- UMLS CUI-1
- C1519275
- UMLS CUI-2
- C3537125
Descrizione
IMTCode
Tipo di dati
text
Descrizione
CTCAdverseEventTerm
Tipo di dati
text
Descrizione
Grade
Tipo di dati
float
Descrizione
DateofOnset
Tipo di dati
text
Descrizione
Therapy
Descrizione
PastTamoxifenInd
Tipo di dati
boolean
Descrizione
CurrentTamoxifenInd
Tipo di dati
boolean
Alias
- UMLS CUI-1
- C0039286
Descrizione
Datetamoxifenstarted
Tipo di dati
date
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25164
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C0011008
Descrizione
TamoxifenDiscontinuedDate
Tipo di dati
date
Descrizione
Didthepatientreceiveanyaromataseinhibitors?
Tipo di dati
boolean
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25180
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C1522602
Descrizione
Whicharomataseinhibitor?
Tipo di dati
text
Descrizione
Other,specify(aromataseinhibitor)
Tipo di dati
text
Descrizione
Isthepatientstillreceivingaromataseinhibitor?
Tipo di dati
boolean
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25180
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C1522602
Descrizione
Datearomataseinhibitorstarted
Tipo di dati
date
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25164
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C0011008
- NCI Thesaurus ObjectClass
- C15445
- UMLS 2011AA ObjectClass
- C0279025
- NCI Thesaurus ObjectClass-2
- C1740
- UMLS 2011AA ObjectClass-2
- C0593802
- NCI Thesaurus Property
- C25382
- UMLS 2011AA Property
- C1521801
Descrizione
Ifpatientdiscontinuedaromataseinhibitorsincelastfollow-up,givedate
Tipo di dati
date
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25164
- UMLS CUI-1
- C0011008
Descrizione
Didpatientreceivenon-protocolcancertherapypriortofirstrecurrenceandnotpreviouslyreported?
Tipo di dati
boolean
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25180
- UMLS CUI-1
- C1518384
- UMLS CUI-2
- C0087111
Descrizione
Non-ProtocolTherapy
Tipo di dati
text
Descrizione
Non-ProtocolChemotherapyAdministeredSpecify
Tipo di dati
text
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25685
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C1521902
- NCI Thesaurus ObjectClass
- C15632
- UMLS 2011AA ObjectClass
- C0392920
- NCI Thesaurus ObjectClass-2
- C25590
- UMLS 2011AA ObjectClass-2
- C1518384
- NCI Thesaurus Property
- C25382
- UMLS 2011AA Property
- C1521801
Descrizione
Non-ProtocolHormoneTherapyAdministeredSpecify
Tipo di dati
text
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25685
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C1521902
- NCI Thesaurus ObjectClass
- C15445
- UMLS 2011AA ObjectClass
- C0279025
- NCI Thesaurus ObjectClass-2
- C25590
- UMLS 2011AA ObjectClass-2
- C1518384
- NCI Thesaurus Property
- C25382
- UMLS 2011AA Property
- C1521801
Descrizione
Non-protocolbiologicresponsemodifiertherapy,specify
Tipo di dati
text
Descrizione
Non-ProtocolRadiationTherapyAdministeredSpecify
Tipo di dati
text
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25685
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C1521902
- NCI Thesaurus ObjectClass
- C15313
- UMLS 2011AA ObjectClass
- C1522449
- NCI Thesaurus ObjectClass-2
- C25590
- UMLS 2011AA ObjectClass-2
- C1518384
- NCI Thesaurus Property
- C25382
- UMLS 2011AA Property
- C1521801
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INSTRUCTIONS: Complete and submit this form as required by the protocol. Information in the upper right box must be completed for this form to be accepted. For optimal accuracy use black ink. Mark an X in the appropriate box for fields with a choice. Print text in capital letters. Avoid contact with the edges of the boxes. Circle amended items and check "Amended data" box to the right. If submitting by mail, retain a copy for your records and send the original to the CALGB Statistical Center, Data Operations. If faxing, use an original form for maximum clarity in transmission and fax to 919-416-4990. If submitting electronically, click the Send button when you have completed the PDF version of the form.
C1257890 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25364 (NCI Thesaurus Property)
C0600091 (UMLS 2011AA Property)
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C15445 (NCI Thesaurus ObjectClass)
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