ID

9838

Beschreibung

AMC-053 Enrollment Form (ENR) Bortezomib, Ifosfamide, Carboplatin, and Etoposide, With or Without Rituximab, in Treating Patients With Relapsed or Refractory AIDS-Related Non-Hodgkin Lymphoma NCT00598169 Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=8B73192C-C22B-46D4-E040-BB89AD433800

Link

https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=8B73192C-C22B-46D4-E040-BB89AD433800

Stichworte

Versionen (3)
  1. 19.04.12 19.04.12 -
  2. 04.02.15 04.02.15 - Martin Dugas
  3. 04.02.15 04.02.15 - Martin Dugas
Hochgeladen am

4. Februar 2015

DOI

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Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy
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Registration Enrollment Form (ENR AMC-053 )

Deutsch Englisch

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1 Formulare  
  1. StudyEvent: AMC-053 Enrollment Form (ENR)
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Hauptmodul
Beschreibung

Hauptmodul

Principal Investigator
Beschreibung

Principal Investigator

Datentyp

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25191
NCI Thesaurus Property
C25364
NCI Thesaurus ObjectClass
C19924
UMLS CUI-1
C1521895
Geplantes Startdatum der Behandlung (mm / tt / jjjj)
Beschreibung

Treatment Begin Date

Datentyp

date

Maßeinheiten
  • mm/dd/yyyy
Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C15368
NCI Thesaurus ObjectClass-2
C25631
NCI Thesaurus Property
C25431
NCI Thesaurus Property-2
C25275
NCI Thesaurus ValueDomain
C25164
NCI Thesaurus ValueDomain-2
C25431
UMLS CUI-1
C3173309
mm/dd/yyyy
Karnofsky Performance Status
Beschreibung

Karnofsky Performance Status

Datentyp

integer

Alias
NCI Thesaurus Property
C25367
NCI Thesaurus ObjectClass
C20641
NCI Thesaurus ValueDomain
C25338
UMLS CUI-1
C0206065
Datum: Einverständniserklärung unterschrieben (mm / tt / jjjj)
Beschreibung

Date Informed Consent Signed

Datentyp

date

Maßeinheiten
  • mm/dd/yyyy
Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25164
NCI Thesaurus ValueDomain-2
C25367
NCI Thesaurus ObjectClass
C16468
NCI Thesaurus Property
C25679
UMLS CUI-1
C2985782
mm/dd/yyyy
Kommentare
Beschreibung

Comments

Datentyp

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25704
NCI Thesaurus ObjectClass
C15319
NCI Thesaurus Property
C25393
UMLS CUI-1
C0947611
Einschluss / Ausschlusskriterien
Beschreibung

Einschluss / Ausschlusskriterien

Alias
UMLS CUI-1
C1512693
Einschlusskriterien
Beschreibung

Patient age

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • years
Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C16960
NCI Thesaurus ObjectClass-2
C19707
NCI Thesaurus Property
C16112
NCI Thesaurus Property-2
C25532
NCI Thesaurus ValueDomain
C25284
UMLS CUI-1
C0001779
years
Ausschlusskriterien
Beschreibung

Ausschlusskriterien

Alias
UMLS CUI-1
C0680251
Ausschlusskriterien
Beschreibung

Hepatitis B active

Datentyp

boolean

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C16960
NCI Thesaurus ObjectClass-2
C19707
NCI Thesaurus Property
C16112
NCI Thesaurus Property-2
C25370
NCI Thesaurus ValueDomain
C25284
UMLS CUI-1
C0744829
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Keine Anleitung vorhanden.

1 Formulare
  1. StudyEvent: AMC-053 Enrollment Form (ENR)
    1. Keine Anleitung vorhanden.
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datentyp
Alias
Item Group
Hauptmodul
Principal Investigator
Item
Principal Investigator
text
C25191 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C25364 (NCI Thesaurus Property)
C19924 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C1521895 (UMLS CUI-1)
Treatment Begin Date
Item
Geplantes Startdatum der Behandlung (mm / tt / jjjj)
date
C15368 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C25631 (NCI Thesaurus ObjectClass-2)
C25431 (NCI Thesaurus Property)
C25275 (NCI Thesaurus Property-2)
C25164 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C25431 (NCI Thesaurus ValueDomain-2)
C3173309 (UMLS CUI-1)
Karnofsky Performance Status
Item
Karnofsky Performance Status
integer
C25367 (NCI Thesaurus Property)
C20641 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C25338 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0206065 (UMLS CUI-1)
Date Informed Consent Signed
Item
Datum: Einverständniserklärung unterschrieben (mm / tt / jjjj)
date
C25164 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C25367 (NCI Thesaurus ValueDomain-2)
C16468 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C25679 (NCI Thesaurus Property)
C2985782 (UMLS CUI-1)
Comments
Item
Kommentare
text
C25704 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C15319 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C25393 (NCI Thesaurus Property)
C0947611 (UMLS CUI-1)
Item Group
Einschluss / Ausschlusskriterien
C1512693 (UMLS CUI-1)
Patient age
Item
Einschlusskriterien
integer
C16960 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C19707 (NCI Thesaurus ObjectClass-2)
C16112 (NCI Thesaurus Property)
C25532 (NCI Thesaurus Property-2)
C25284 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0001779 (UMLS CUI-1)
Item Group
Ausschlusskriterien
C0680251 (UMLS CUI-1)
Hepatitis B active
Item
Ausschlusskriterien
boolean
C16960 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C19707 (NCI Thesaurus ObjectClass-2)
C16112 (NCI Thesaurus Property)
C25370 (NCI Thesaurus Property-2)
C25284 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0744829 (UMLS CUI-1)
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