ID

9838

Beschreibung

AMC-053 Enrollment Form (ENR) Bortezomib, Ifosfamide, Carboplatin, and Etoposide, With or Without Rituximab, in Treating Patients With Relapsed or Refractory AIDS-Related Non-Hodgkin Lymphoma NCT00598169 Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=8B73192C-C22B-46D4-E040-BB89AD433800

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https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=8B73192C-C22B-46D4-E040-BB89AD433800

Stichworte

Versionen (3)
  1. 19.04.12 19.04.12 -
  2. 04.02.15 04.02.15 - Martin Dugas
  3. 04.02.15 04.02.15 - Martin Dugas
Hochgeladen am

4. Februar 2015

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Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy
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Registration Enrollment Form (ENR AMC-053 )

Deutsch Englisch

No Instruction available.

1 Formulare  
  1. StudyEvent: AMC-053 Enrollment Form (ENR)
    1. No Instruction available.
Header Module
Beschreibung

Header Module

Principal Investigator
Beschreibung

PrincipalInvestigatorName

Datentyp

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25191
NCI Thesaurus Property
C25364
NCI Thesaurus ObjectClass
C19924
UMLS CUI-1
C1521895
Projected Start Date of Treatment
Beschreibung

TreatmentProjectedBeginDate

Datentyp

date

Maßeinheiten
  • mm/dd/yyyy
Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C15368
NCI Thesaurus ObjectClass-2
C25631
NCI Thesaurus Property
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NCI Thesaurus ValueDomain
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C25431
UMLS CUI-1
C3173309
mm/dd/yyyy
Karnofsky Performance Status
Beschreibung

KarnofskyPerformanceStatusScore

Datentyp

integer

Alias
NCI Thesaurus Property
C25367
NCI Thesaurus ObjectClass
C20641
NCI Thesaurus ValueDomain
C25338
UMLS CUI-1
C0206065
Date Informed Consent Signed
Beschreibung

InformedConsentFormSignedDate

Datentyp

date

Maßeinheiten
  • mm/dd/yyyy
Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25164
NCI Thesaurus ValueDomain-2
C25367
NCI Thesaurus ObjectClass
C16468
NCI Thesaurus Property
C25679
UMLS CUI-1
C2985782
mm/dd/yyyy
Comments
Beschreibung

ResearchCommentsText

Datentyp

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25704
NCI Thesaurus ObjectClass
C15319
NCI Thesaurus Property
C25393
UMLS CUI-1
C0947611
Inclusion Criteria
Beschreibung

Inclusion Criteria

Alias
UMLS CUI-1
C1512693
Inclusion Criteria
Beschreibung

AIDSMalignancyConsortiumPatientInclusionClinicalTrialEligibilityCriteria053Type

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • years
Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C16960
NCI Thesaurus ObjectClass-2
C19707
NCI Thesaurus Property
C16112
NCI Thesaurus Property-2
C25532
NCI Thesaurus ValueDomain
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C0001779
years
Exclusion Criteria
Beschreibung

Exclusion Criteria

Alias
UMLS CUI-1
C0680251
Active hepatitis B infection
Beschreibung

AIDSMalignancyConsortiumPatientExclusionClinicalTrialEligibilityCriteria053Type

Datentyp

boolean

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C16960
NCI Thesaurus ObjectClass-2
C19707
NCI Thesaurus Property
C16112
NCI Thesaurus Property-2
C25370
NCI Thesaurus ValueDomain
C25284
UMLS CUI-1
C0744829
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No Instruction available.

1 Formulare
  1. StudyEvent: AMC-053 Enrollment Form (ENR)
    1. No Instruction available.
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datentyp
Alias
Item Group
Header Module
Principal Investigator
Item
Principal Investigator
text
C25191 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C25364 (NCI Thesaurus Property)
C19924 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C1521895 (UMLS CUI-1)
Treatment Begin Date
Item
Projected Start Date of Treatment
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C25275 (NCI Thesaurus Property-2)
C25164 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C25431 (NCI Thesaurus ValueDomain-2)
C3173309 (UMLS CUI-1)
Karnofsky Performance Status
Item
Karnofsky Performance Status
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C25367 (NCI Thesaurus Property)
C20641 (NCI Thesaurus ObjectClass)
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C0206065 (UMLS CUI-1)
Date Informed Consent Signed
Item
Date Informed Consent Signed
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C25164 (NCI Thesaurus ValueDomain)
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C16468 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C25679 (NCI Thesaurus Property)
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Comments
Item
Comments
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C25704 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C15319 (NCI Thesaurus ObjectClass)
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C0947611 (UMLS CUI-1)
Item Group
Inclusion Criteria
C1512693 (UMLS CUI-1)
Patient age
Item
Inclusion Criteria
integer
C16960 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C19707 (NCI Thesaurus ObjectClass-2)
C16112 (NCI Thesaurus Property)
C25532 (NCI Thesaurus Property-2)
C25284 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0001779 (UMLS CUI-1)
Item Group
Exclusion Criteria
C0680251 (UMLS CUI-1)
Hepatitis B active
Item
Active hepatitis B infection
boolean
C16960 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C19707 (NCI Thesaurus ObjectClass-2)
C16112 (NCI Thesaurus Property)
C25370 (NCI Thesaurus Property-2)
C25284 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0744829 (UMLS CUI-1)
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