ID

9837

Descrição

AMC-053 Enrollment Form (ENR) Bortezomib, Ifosfamide, Carboplatin, and Etoposide, With or Without Rituximab, in Treating Patients With Relapsed or Refractory AIDS-Related Non-Hodgkin Lymphoma NCT00598169 Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=8B73192C-C22B-46D4-E040-BB89AD433800

Link

https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=8B73192C-C22B-46D4-E040-BB89AD433800

Palavras-chave

Versões (3)
  1. 19/04/2012 19/04/2012 -
  2. 04/02/2015 04/02/2015 - Martin Dugas
  3. 04/02/2015 04/02/2015 - Martin Dugas
Transferido a

4 de fevereiro de 2015

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Registration Enrollment Form (ENR AMC-053 )

Alemão Inglês

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1 Formulários  
  1. StudyEvent: AMC-053 Enrollment Form (ENR)
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Hauptmodul
Descrição

Hauptmodul

Principal Investigator
Descrição

Principal Investigator

Tipo de dados

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25191
NCI Thesaurus Property
C25364
NCI Thesaurus ObjectClass
C19924
UMLS CUI-1
C1521895
Geplantes Startdatum der Behandlung (mm / tt / jjjj)
Descrição

Treatment Begin Date

Tipo de dados

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Unidades de medida
  • mm/dd/yyyy
Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C15368
NCI Thesaurus ObjectClass-2
C25631
NCI Thesaurus Property
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NCI Thesaurus Property-2
C25275
NCI Thesaurus ValueDomain
C25164
NCI Thesaurus ValueDomain-2
C25431
UMLS CUI-1
C3173309
mm/dd/yyyy
Alter (in Jahren)
Descrição

Patient Age

Tipo de dados

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Unidades de medida
  • years
Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C16960
NCI Thesaurus ValueDomain
C29848
NCI Thesaurus ValueDomain-2
C25463
NCI Thesaurus Property
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UMLS CUI-1
C0001779
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Karnofsky Performance Status
Descrição

Karnofsky Performance Status

Tipo de dados

integer

Alias
NCI Thesaurus Property
C25367
NCI Thesaurus ObjectClass
C20641
NCI Thesaurus ValueDomain
C25338
UMLS CUI-1
C0206065
Datum: Einverständniserklärung unterschrieben (mm / tt / jjjj)
Descrição

Date Informed Consent Signed

Tipo de dados

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Unidades de medida
  • mm/dd/yyyy
Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
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NCI Thesaurus ValueDomain-2
C25367
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C16468
NCI Thesaurus Property
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UMLS CUI-1
C2985782
mm/dd/yyyy
Kommentare
Descrição

Comments

Tipo de dados

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
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NCI Thesaurus ObjectClass
C15319
NCI Thesaurus Property
C25393
UMLS CUI-1
C0947611
Einschluss / Ausschlusskriterien
Descrição

Einschluss / Ausschlusskriterien

Einschlusskriterien
Descrição

AIDSMalignancyConsortiumPatientInclusionClinicalTrialEligibilityCriteria053Type

Tipo de dados

text

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C16960
UMLS 2011AA ObjectClass
C0030705
NCI Thesaurus ObjectClass-2
C19707
UMLS 2011AA ObjectClass-2
C1515830
NCI Thesaurus Property
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UMLS 2011AA Property
C1516637
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NCI Thesaurus ValueDomain
C25284
UMLS 2011AA ValueDomain
C0332307
Ausschlusskriterien
Descrição

Ausschlusskriterien

Ausschlusskriterien
Descrição

AIDSMalignancyConsortiumPatientExclusionClinicalTrialEligibilityCriteria053Type

Tipo de dados

text

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C16960
UMLS 2011AA ObjectClass
C0030705
NCI Thesaurus ObjectClass-2
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UMLS 2011AA ObjectClass-2
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NCI Thesaurus Property
C16112
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C0680251
NCI Thesaurus ValueDomain
C25284
UMLS 2011AA ValueDomain
C0332307
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1 Formulários
  1. StudyEvent: AMC-053 Enrollment Form (ENR)
    1. Keine Anleitung vorhanden.
Name
Tipo
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo de dados
Alias
Item Group
Hauptmodul
Principal Investigator
Item
Principal Investigator
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C25191 (NCI Thesaurus ValueDomain)
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C25431 (NCI Thesaurus ValueDomain-2)
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Patient Age
Item
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C29848 (NCI Thesaurus ValueDomain)
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C25150 (NCI Thesaurus Property)
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Karnofsky Performance Status
Item
Karnofsky Performance Status
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C25367 (NCI Thesaurus Property)
C20641 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C25338 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0206065 (UMLS CUI-1)
Date Informed Consent Signed
Item
Datum: Einverständniserklärung unterschrieben (mm / tt / jjjj)
date
C25164 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C25367 (NCI Thesaurus ValueDomain-2)
C16468 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C25679 (NCI Thesaurus Property)
C2985782 (UMLS CUI-1)
Comments
Item
Kommentare
text
C25704 (NCI Thesaurus ValueDomain)
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CL.1
Code List
Einschlusskriterien
CL Item
Alter des Teilnehmers (in Jahren) (Participant's age (in years))
Item Group
Ausschlusskriterien
Item
Ausschlusskriterien
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C1516637 (UMLS 2011AA Property)
C25370 (NCI Thesaurus Property-2)
C0680251 (UMLS 2011AA Property-2)
C25284 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0332307 (UMLS 2011AA ValueDomain)
CL.2
Code List
Ausschlusskriterien
CL Item
Hat der Teilnehmer eine aktive Hepatitis B-Infektion (Does the participant have an active hepatitis B infection)
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