ID

9299

Beschreibung

AMC-053 Lymphoma Follow-Up Form (LFU) Bortezomib, Ifosfamide, Carboplatin, and Etoposide, With or Without Rituximab, in Treating Patients With Relapsed or Refractory AIDS-Related Non-Hodgkin Lymphoma Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=8D6577D4-E51D-6AD1-E040-BB89AD432F6C

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https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=8D6577D4-E51D-6AD1-E040-BB89AD432F6C

Stichworte

Versionen (2)
  1. 19.09.12 19.09.12 -
  2. 09.01.15 09.01.15 - Martin Dugas
Hochgeladen am

9. Januar 2015

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Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy
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NCT00598169 Follow-Up - AMC-053 Lymphoma Follow-Up Form (LFU) - 3127857v1.0

Englisch

No Instruction available.

1 Formulare  
  1. StudyEvent: AMC-053 Lymphoma Follow-Up Form (LFU)
    1. No Instruction available.
Header
Beschreibung

Header

Visit number
Beschreibung

Visit number

Datentyp

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Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25337
UMLS CUI-1
C1549755
NCI Thesaurus ObjectClass
C16696
NCI Thesaurus Property
C25385
Patient Status
Beschreibung

Patient Status

Vital Status
Beschreibung

Patient Status

Datentyp

text

Alias
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C16960
UMLS CUI-1
C3846084
NCI Thesaurus ValueDomain
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NCI Thesaurus ValueDomain-2
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NCI Thesaurus Property
C25717
Date of Last Contact or Death (mm/dd/yyyy If participant's status is dead, complete Death Form)
Beschreibung

Date last contact

Datentyp

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Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C16960
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NCI Thesaurus Property-2
C25551
NCI Thesaurus ValueDomain
C25164
NCI Thesaurus ValueDomain-2
C25367
Header
Beschreibung

Header

Is the patient receiving any non-protocol cancer therapy not previously reported? (i.e. other than this protocol)
Beschreibung

Non-protocolTherapyAdministeredInd-3

Datentyp

boolean

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C38148
UMLS 2011AA ValueDomain
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NCI Thesaurus ObjectClass
C15368
NCI Thesaurus ObjectClass-2
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UMLS 2011AA ObjectClass
C1518384
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C25382
UMLS 2011AA Property
C1521801
Name of Other Non-Protocol Therapy (If "Yes")
Beschreibung

Non-protocolTherapyOtherAdministeredName

Datentyp

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Date of First Non-Protocol Therapy (mm/dd/yyyy)
Beschreibung

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NCI Thesaurus ValueDomain
C25164
UMLS 2011AA ValueDomain
C0011008
NCI Thesaurus ValueDomain-2
C25367
Comments
Beschreibung

Comments

Comments
Beschreibung

Research Comments

Datentyp

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25704
UMLS CUI-1
C0947611
NCI Thesaurus ObjectClass
C15319
NCI Thesaurus Property
C25393
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No Instruction available.

1 Formulare
  1. StudyEvent: AMC-053 Lymphoma Follow-Up Form (LFU)
    1. No Instruction available.
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datentyp
Alias
Item Group
Header
Visit number
Item
Visit number
float
C25337 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C1549755 (UMLS CUI-1)
C16696 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C25385 (NCI Thesaurus Property)
Item Group
Patient Status
Item
Vital Status
text
C16960 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C3846084 (UMLS CUI-1)
C18003 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C25688 (NCI Thesaurus ValueDomain-2)
C25717 (NCI Thesaurus Property)
CL.1
Code List
Vital Status
CL Item
Alive (Alive)
CL Item
Dead (Dead)
CL Item
Lost To Follow-up (Lost to follow-up)
Date last contact
Item
Date of Last Contact or Death (mm/dd/yyyy If participant's status is dead, complete Death Form)
date
C16960 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0805839 (UMLS CUI-1)
C25461 (NCI Thesaurus Property)
C25551 (NCI Thesaurus Property-2)
C25164 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C25367 (NCI Thesaurus ValueDomain-2)
Item Group
Header
Non-protocolTherapyAdministeredInd-3
Item
Is the patient receiving any non-protocol cancer therapy not previously reported? (i.e. other than this protocol)
boolean
C38148 (NCI Thesaurus ValueDomain)
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Non-protocolTherapyOtherAdministeredName
Item
Name of Other Non-Protocol Therapy (If "Yes")
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C0205394 (UMLS 2011AA Property)
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Item
Date of First Non-Protocol Therapy (mm/dd/yyyy)
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Research Comments
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C25704 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0947611 (UMLS CUI-1)
C15319 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C25393 (NCI Thesaurus Property)
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