ID

9256

Descrizione

S0205 Notice of Death S0205 Gemcitabine With or Without Cetuximab as First-Line Therapy in Treating Patients With Locally Advanced Unresectable or Metastatic Adenocarcinoma of the Pancreas Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A11CBC94-4007-1D74-E034-080020C9C0E0

collegamento

https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A11CBC94-4007-1D74-E034-080020C9C0E0

Keywords

versioni (3)
  1. 19/09/12 19/09/12 -
  2. 09/01/15 09/01/15 - Martin Dugas
  3. 03/07/15 03/07/15 -
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9 gennaio 2015

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Pancreatic Cancer NCT00075686 Follow-Up - S0205 Notice of Death - 2035606v3.0

Inglese

Instructions: Answer all questions and explain any blank fields or blank dates in the Notes section. Place an X in appropriate boxes. Circle AMENDED items in red.

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Header
Descrizione

Header

SWOG Patient ID
Descrizione

SWOGPatientID

Tipo di dati

text

Most Recent SWOG Study No.
Descrizione

SWOGStudyNo.

Tipo di dati

text

Patient Initials (L, F M)
Descrizione

Patient Initials

Tipo di dati

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Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25191
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NCI Thesaurus ObjectClass
C16960
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Institution
Descrizione

InstitutionName

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text

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Descrizione

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Physician (Groups other than SWOG)
Descrizione

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Tipo di dati

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Descrizione

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C25191
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Study No.
Descrizione

StudyNo.

Tipo di dati

text

Pt. ID
Descrizione

Pt.ID

Tipo di dati

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Unnamed2
Descrizione

Unnamed2

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Descrizione

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Tipo di dati

date

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Descrizione

Causes Of Death

Non-cancer and non-treatment related causes (select one)
Descrizione

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Tipo di dati

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Non-cancer and non-treatment related causes (select one)
Descrizione

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Tipo di dati

text

Non-cancer and non-treatment related causes (select one)
Descrizione

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Tipo di dati

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If Primary Cause, Contributory or Possible, specify
Descrizione

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Tipo di dati

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If Primary Cause, Contributory or Possible, specify
Descrizione

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If Primary Cause, Contributory or Possible, specify
Descrizione

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Tipo di dati

text

If Primary Cause, Contributory or Possible, specify
Descrizione

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Tipo di dati

text

If Primary Cause, Contributory or Possible, specify
Descrizione

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Tipo di dati

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If Primary Cause, Contributory or Possible, specify
Descrizione

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Tipo di dati

text

Autopsy done?
Descrizione

AutopsyInd

Tipo di dati

text

Death information obtained from (select all that apply)
Descrizione

DeathInformationSource

Tipo di dati

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Other, specify
Descrizione

PatientDeathSourceSpecify

Tipo di dati

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25685
UMLS 2011AA ValueDomain
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C16960
UMLS 2011AA ObjectClass
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C28554
UMLS 2011AA Property
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Notes
Descrizione

Notes

Notes
Descrizione

Comments

Tipo di dati

text

Ccrr Module For S0205 Notice Of Death
Descrizione

Ccrr Module For S0205 Notice Of Death

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1 moduli
Name
genere
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo di dati
Alias
Item Group
Header
SWOGPatientID
Item
SWOG Patient ID
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SWOGStudyNo.
Item
Most Recent SWOG Study No.
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Item
Patient Initials (L, F M)
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Item
Institution
text
AffiliateName
Item
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RegisteredInvestigator
Item
Physician (Groups other than SWOG)
text
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Item
Group Name
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StudyNo.
Item
Study No.
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Pt.ID
Item
Pt. ID
text
Item Group
Unnamed2
DeathDate/LastContactDate
Item
Date of Death (month / day / year)
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Item Group
Causes Of Death
Item
Non-cancer and non-treatment related causes (select one)
text
CL.4
Code List
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CL Item
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CL Item
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CL Item
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CL Item
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Non-cancer and non-treatment related causes (select one)
text
CL.4
Code List
Non-cancer and non-treatment related causes (select one)
CL Item
No (No)
CL Item
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CL Item
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CL.4
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Non-cancer and non-treatment related causes (select one)
CL Item
No (No)
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CL Item
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text
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DeathReason,Specify
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DeathReason,Specify
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DeathReason,Specify
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DeathReason,Specify
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Item
Autopsy done?
text
CL.5
Code List
Autopsy done?
CL Item
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C49488 (NCI Thesaurus)
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C17998 (NCI Thesaurus)
C0439673 (UMLS 2011AA)
Item
Death information obtained from (select all that apply)
text
CL.6
Code List
Death information obtained from (select all that apply)
CL Item
Autopsy Was The Source Of Information On The Patient's Death (Autopsy report)
CL Item
Death Certificate Was The Source Of Information On The Patient's Death (Medical record / Death certificate)
CL Item
Physician (Physician)
CL Item
Relative or friend (Relative or friend)
CL Item
The Source Of Information On The Patient's Death Is Not On This List, Specify Other (Other, specify)
PatientDeathSourceSpecify
Item
Other, specify
text
C25685 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C1521902 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C16960 (NCI Thesaurus ObjectClass)
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C28554 (NCI Thesaurus Property)
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Item Group
Notes
Comments
Item
Notes
text
Item Group
Ccrr Module For S0205 Notice Of Death
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