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9224

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Miscellaneous Pages Shuttle (MPS) Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=B12410D0-2110-4E41-E034-0003BA12F5E7

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https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=B12410D0-2110-4E41-E034-0003BA12F5E7

Mots-clés

  1. 19/09/2012 19/09/2012 -
  2. 09/01/2015 09/01/2015 - Martin Dugas
Téléchargé le

9 janvier 2015

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Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy

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Melanoma (Skin) Follow-Up - Miscellaneous Pages Shuttle (MPS) - 2074799v3.0

Attach each page of the report to a separate Shuttle form. Align the top edge of each page with the horizontal line below. Fax this Shuttle Form with the attached page to the ACOSOG Coordinating Center at 919-668-8466.

Ccrr Module For Miscellaneous Pages Shuttle (mps)
Description

Ccrr Module For Miscellaneous Pages Shuttle (mps)

Patient ID (Pt. ID issued during registration or previously issued patient ID)
Description

Pt.ID

Type de données

text

Institution ID:
Description

InstitutionNo.

Type de données

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25337
UMLS 2011AA ValueDomain
C0237753
Patient Initials: (F ML)
Description

Patient Initials

Type de données

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25191
UMLS CUI-1
C2986440
NCI Thesaurus ObjectClass
C16960
NCI Thesaurus Property
C25536
Institution:
Description

InstitutionName

Type de données

text

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Attach each page of the report to a separate Shuttle form. Align the top edge of each page with the horizontal line below. Fax this Shuttle Form with the attached page to the ACOSOG Coordinating Center at 919-668-8466.

Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Type de données
Alias
Item Group
Ccrr Module For Miscellaneous Pages Shuttle (mps)
Pt.ID
Item
Patient ID (Pt. ID issued during registration or previously issued patient ID)
text
InstitutionNo.
Item
Institution ID:
text
C25337 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0237753 (UMLS 2011AA ValueDomain)
Patient Initials
Item
Patient Initials: (F ML)
text
C25191 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C2986440 (UMLS CUI-1)
C16960 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C25536 (NCI Thesaurus Property)
InstitutionName
Item
Institution:
text

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