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9210

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Pathology Submission Report Gefitinib in Treating Patients With Non-Small Cell Lung Cancer That Has Been Surgically Removed Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A069EFF3-E6C4-50D8-E034-080020C9C0E0

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https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A069EFF3-E6C4-50D8-E034-080020C9C0E0

Palavras-chave

Versões (2)
  1. 19/09/2012 19/09/2012 -
  2. 09/01/2015 09/01/2015 - Martin Dugas
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9 de janeiro de 2015

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    Lung Cancer NCT00049543 Pathology - Pathology Submission Report - 2034358v3.0

    Inglês

    No Instruction available.

    1 Formulários  
    1. StudyEvent: Pathology Submission Report
      1. No Instruction available.
    1. Patient Information
    Descrição

    1. Patient Information

    NCIC CTG Patient Serial #
    Descrição

    PatientStudyID,CoordinatingGroup

    Tipo de dados

    text

    Hospital #
    Descrição

    PatientMedicalRecordNumber

    Tipo de dados

    text

    Patient Initials (first-middle-last)
    Descrição

    Patient Initials

    Tipo de dados

    text

    Alias
    NCI Thesaurus ValueDomain
    C25191
    UMLS CUI-1
    C2986440
    NCI Thesaurus ObjectClass
    C16960
    NCI Thesaurus Property
    C25536
    Intergroup Patient Serial #
    Descrição

    PatientStudyID,ParticipatingGroup

    Tipo de dados

    text

    Site #
    Descrição

    NCIInstitutionNumber

    Tipo de dados

    text

    Patient's Social Security # (USA only)
    Descrição

    PatientSocialSecurityNumber

    Tipo de dados

    float

    Institution
    Descrição

    InstitutionName

    Tipo de dados

    text

    Investigator
    Descrição

    RegisteredInvestigator

    Tipo de dados

    text

    2. Pathology Submission
    Descrição

    2. Pathology Submission

    Date tissue obtained for diagnosis
    Descrição

    SpecimenCollectionDate

    Tipo de dados

    date

    Name of Institution
    Descrição

    AddressPathologyInstitutionName

    Tipo de dados

    text

    Address
    Descrição

    Address

    Tipo de dados

    text

    Contact Pathologist Name
    Descrição

    PathologistName,Reviewing

    Tipo de dados

    text

    Pathology specimen number(s)
    Descrição

    SpecimenID

    Tipo de dados

    float

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    Descrição

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    3. COMMENTS
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    Comments

    Tipo de dados

    text

    4. Investigator Signature
    Descrição

    4. Investigator Signature

    Signature of Responsible Investigator
    Descrição

    InvestigatorSignature

    Tipo de dados

    text

    Alias
    NCI Thesaurus Property
    C25678
    UMLS 2011AA Property
    C1519316
    NCI Thesaurus ObjectClass
    C17089
    UMLS 2011AA ObjectClass
    C0035173
    Name of Clinical Research Associate
    Descrição

    PersonCompletingForm,LastName

    Tipo de dados

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    Date
    Descrição

    FormCompletionDate,Original

    Tipo de dados

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    Ncic Ctg Use Only
    Descrição

    Ncic Ctg Use Only

    Logged
    Descrição

    LoggedEntryInitials

    Tipo de dados

    text

    Header
    Descrição

    LoggedEntryDate

    Tipo de dados

    date

    Alias
    NCI Thesaurus ValueDomain
    C25164
    UMLS 2011AA ValueDomain
    C0011008
    Study Coord
    Descrição

    CoordinatorReviewInitials

    Tipo de dados

    text

    Unnamed2
    Descrição

    CoordinatorReviewDate

    Tipo de dados

    date

    Alias
    NCI Thesaurus ValueDomain
    C25164
    UMLS 2011AA ValueDomain
    C0011008
    Phy
    Descrição

    PhysicianReviewInitials

    Tipo de dados

    text

    Data Ent'd
    Descrição

    DataEntryInitials

    Tipo de dados

    text

    Verified
    Descrição

    DataVerificationInitials

    Tipo de dados

    text

    Ccrr Module For Pathology Submission Report
    Descrição

    Ccrr Module For Pathology Submission Report

    Person Completing Form, First Name
    Descrição

    PersonCompletingForm,FirstName

    Tipo de dados

    text

    Alias
    NCI Thesaurus ObjectClass
    C25190
    UMLS 2011AA ObjectClass
    C0027361
    NCI Thesaurus Property
    C25364
    UMLS 2011AA Property
    C0600091
    Address, Department
    Descrição

    AddressPathologyDepartment

    Tipo de dados

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    Address, Street
    Descrição

    AddressPathologyStreet

    Tipo de dados

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    Address Postal Code
    Descrição

    AddressPathologyPostalCode

    Tipo de dados

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    Address Province
    Descrição

    AddressPathologyProvince

    Tipo de dados

    text

    Address Country
    Descrição

    AddressPathologyCountry

    Tipo de dados

    text

    Address City
    Descrição

    AddressPathologyCity

    Tipo de dados

    text

    State
    Descrição

    State

    Tipo de dados

    text

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      1. No Instruction available.
    Name
    Tipo
    Description | Question | Decode (Coded Value)
    Tipo de dados
    Alias
    Item Group
    1. Patient Information
    PatientStudyID,CoordinatingGroup
    Item
    NCIC CTG Patient Serial #
    text
    PatientMedicalRecordNumber
    Item
    Hospital #
    text
    Patient Initials
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    Patient Initials (first-middle-last)
    text
    C25191 (NCI Thesaurus ValueDomain)
    C2986440 (UMLS CUI-1)
    C16960 (NCI Thesaurus ObjectClass)
    C25536 (NCI Thesaurus Property)
    PatientStudyID,ParticipatingGroup
    Item
    Intergroup Patient Serial #
    text
    NCIInstitutionNumber
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    Site #
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    PatientSocialSecurityNumber
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    float
    InstitutionName
    Item
    Institution
    text
    RegisteredInvestigator
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    Investigator
    text
    Item Group
    2. Pathology Submission
    SpecimenCollectionDate
    Item
    Date tissue obtained for diagnosis
    date
    AddressPathologyInstitutionName
    Item
    Name of Institution
    text
    Address
    Item
    Address
    text
    PathologistName,Reviewing
    Item
    Contact Pathologist Name
    text
    SpecimenID
    Item
    Pathology specimen number(s)
    float
    Item Group
    3. Comments
    Comments
    Item
    3. COMMENTS
    text
    Item Group
    4. Investigator Signature
    InvestigatorSignature
    Item
    Signature of Responsible Investigator
    text
    C25678 (NCI Thesaurus Property)
    C1519316 (UMLS 2011AA Property)
    C17089 (NCI Thesaurus ObjectClass)
    C0035173 (UMLS 2011AA ObjectClass)
    PersonCompletingForm,LastName
    Item
    Name of Clinical Research Associate
    text
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    Item Group
    Ncic Ctg Use Only
    LoggedEntryInitials
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    Logged
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    LoggedEntryDate
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    Header
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    C25164 (NCI Thesaurus ValueDomain)
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    Study Coord
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    CoordinatorReviewDate
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    C25164 (NCI Thesaurus ValueDomain)
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    Phy
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    Item Group
    Ccrr Module For Pathology Submission Report
    PersonCompletingForm,FirstName
    Item
    Person Completing Form, First Name
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    C25190 (NCI Thesaurus ObjectClass)
    C0027361 (UMLS 2011AA ObjectClass)
    C25364 (NCI Thesaurus Property)
    C0600091 (UMLS 2011AA Property)
    AddressPathologyDepartment
    Item
    Address, Department
    text
    AddressPathologyStreet
    Item
    Address, Street
    text
    AddressPathologyPostalCode
    Item
    Address Postal Code
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    AddressPathologyProvince
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    Address Province
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    AddressPathologyCountry
    Item
    Address Country
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    AddressPathologyCity
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    State
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