ID
9194
Descrição
CALGB: 10201 Treatment FORM Daunorubicin and Cytarabine With or Without Oblimersen in Treating Older Patients With Previously Untreated Acute Myeloid Leukemia Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=AD83D624-B33F-3003-E034-0003BA12F5E7
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Palavras-chave
Versões (2)
- 19/09/2012 19/09/2012 -
- 09/01/2015 09/01/2015 - Martin Dugas
Transferido a
9 de janeiro de 2015
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Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy
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Leukemia NCT00085124 Treatment - CALGB: 10201 Treatment FORM - 2031608v3.0
Instructions: Complete and submit thie form as required by the protocol. Information in the upper right box must be completed for this form to be accepted. For optimal accuracy use black ink. Mark an X in the appropriate box for fields with a choice. Print text in capital letters. Avoid contact with the edges of the boxes. Cirlce amended items and check "Amended data" box to teh right. If submitting by mail, retain a copy for your records and send the original form for mazimum clarity in transmission and fax to 919-416-4990. If submistting electronically, click the Send button when you have completed the PDF version of the form.
Descrição
Treatment Phase Information
Descrição
Leukemia Treatment Plan
Descrição
ProtocolTreatmentInd
Tipo de dados
boolean
Descrição
TreatmentFirstDoseBeginDate
Tipo de dados
date
Descrição
TotalCourseNumber
Tipo de dados
float
Descrição
TreatmentLastDoseEndDate
Tipo de dados
date
Descrição
AgentTotalDose
Tipo de dados
float
Descrição
AgentTotalDose
Tipo de dados
float
Descrição
AgentTotalDose
Tipo de dados
float
Descrição
OffTreatmentReason
Tipo de dados
text
Descrição
OffTreatmentReason,Other
Tipo de dados
text
Descrição
DoseModification(Change)
Tipo de dados
text
Descrição
DoseModificationReason
Tipo de dados
text
Descrição
CompletedBy
Tipo de dados
text
Descrição
Ccrr Module For Calgb: 10201 Treatment Form
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Instructions: Complete and submit thie form as required by the protocol. Information in the upper right box must be completed for this form to be accepted. For optimal accuracy use black ink. Mark an X in the appropriate box for fields with a choice. Print text in capital letters. Avoid contact with the edges of the boxes. Cirlce amended items and check "Amended data" box to teh right. If submitting by mail, retain a copy for your records and send the original form for mazimum clarity in transmission and fax to 919-416-4990. If submistting electronically, click the Send button when you have completed the PDF version of the form.
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