ID

7536

Beschreibung

AMC-053 Study Drug Administration Form (SD3) Bortezomib, Ifosfamide, Carboplatin, and Etoposide, With or Without Rituximab, in Treating Patients With Relapsed or Refractory AIDS-Related Non-Hodgkin Lymphoma Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=6061B579-4524-B185-E040-BB89AD4332D2

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https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=6061B579-4524-B185-E040-BB89AD4332D2

Stichworte

Versionen (2)
  1. 19.09.12 19.09.12 -
  2. 09.01.15 09.01.15 - Martin Dugas
Hochgeladen am

9. Januar 2015

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Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy
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Lymphoma NCT00598169 Treatment - AMC-053 Study Drug Administration Form (SD3) - 2823843v1.0

Englisch

No Instruction available.

1 Formulare  
  1. StudyEvent: AMC-053 Study Drug Administration Form (SD3)
    1. No Instruction available.
Enter Total Dose Of Study Drug Received This Cycle And Dose Modification Codes
Beschreibung

Enter Total Dose Of Study Drug Received This Cycle And Dose Modification Codes

Cycle Start Date (mm/dd/yyyy)
Beschreibung

Chemotherapy Cycle Start Date

Datentyp

date

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25164
UMLS CUI-1
C1302181
NCI Thesaurus ObjectClass
C15368
NCI Thesaurus ValueDomain-2
C25431
UMLS CUI-2
C3173309
NCI Thesaurus Property
C25379
Agent Name
Beschreibung

Agent

Datentyp

text

Alias
NCI Thesaurus Property
C25364
UMLS CUI-1
C1521826
NCI Thesaurus ObjectClass
C1708
NCI Thesaurus ValueDomain
C1708
NCI Thesaurus ValueDomain-2
C42614
Dose Modification
Beschreibung

Dose Modification Status

Datentyp

text

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C25488
UMLS CUI-1
C1707811
NCI Thesaurus ValueDomain
C25688
NCI Thesaurus Property
C25572
Total Dose of Agents/Drugs for this Cycle (mg/m^2/cycle)
Beschreibung

Agent Total Dose

Datentyp

float

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25304
UMLS CUI-1
C2986497
NCI Thesaurus Property
C25379
NCI Thesaurus ValueDomain-2
C25488
NCI Thesaurus ObjectClass
C1708
Agent Start Date (mm/dd/yyyy)
Beschreibung

Medication Start Date

Datentyp

date

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
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UMLS CUI-1
C1521826
NCI Thesaurus ValueDomain-2
C25431
UMLS CUI-2
C0808070
NCI Thesaurus ObjectClass
C1708
NCI Thesaurus Property
C25275
Agent End Date (mm/dd/yyyy)
Beschreibung

Medication End Date

Datentyp

date

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
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UMLS CUI-1
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NCI Thesaurus Property
C25275
Duration Delay (# Days)
Beschreibung

Delay of drug therapy

Datentyp

float

Alias
NCI Thesaurus Property
C25477
NCI Thesaurus ObjectClass
C1708
UMLS CUI-1
C1299700
NCI Thesaurus Property-2
C25409
NCI Thesaurus ValueDomain
C25330
Comments
Beschreibung

Comments

Comments
Beschreibung

Research Comments

Datentyp

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25704
UMLS CUI-1
C0947611
NCI Thesaurus ObjectClass
C15319
NCI Thesaurus Property
C25393
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No Instruction available.

1 Formulare
  1. StudyEvent: AMC-053 Study Drug Administration Form (SD3)
    1. No Instruction available.
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datentyp
Alias
Item Group
Enter Total Dose Of Study Drug Received This Cycle And Dose Modification Codes
Chemotherapy Cycle Start Date
Item
Cycle Start Date (mm/dd/yyyy)
date
C25164 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C1302181 (UMLS CUI-1)
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C25379 (NCI Thesaurus Property)
Agent
Item
Agent Name
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C1708 (NCI Thesaurus ObjectClass)
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Item
Dose Modification
text
C25488 (NCI Thesaurus ObjectClass)
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C25688 (NCI Thesaurus ValueDomain)
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CL.1
Code List
Dose Modification
CL Item
No Dose Modification (No dose modification)
CL Item
Dose Delayed (Dose delayed)
CL Item
Dose Escalated (Dose escalated)
CL Item
Dose Reduced (Dose reduced)
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C1707814 (UMLS 2011AA-4)
CL Item
Dose Delayed And Reduced (Dose delayed and reduced)
CL Item
Drug Discontinued (Drug discontinued)
Agent Total Dose
Item
Total Dose of Agents/Drugs for this Cycle (mg/m^2/cycle)
float
C25304 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C2986497 (UMLS CUI-1)
C25379 (NCI Thesaurus Property)
C25488 (NCI Thesaurus ValueDomain-2)
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Medication Start Date
Item
Agent Start Date (mm/dd/yyyy)
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Medication End Date
Item
Agent End Date (mm/dd/yyyy)
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C0806020 (UMLS CUI-2)
C25275 (NCI Thesaurus Property)
Delay of drug therapy
Item
Duration Delay (# Days)
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C25477 (NCI Thesaurus Property)
C1708 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C1299700 (UMLS CUI-1)
C25409 (NCI Thesaurus Property-2)
C25330 (NCI Thesaurus ValueDomain)
Item Group
Comments
Research Comments
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Comments
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C25704 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0947611 (UMLS CUI-1)
C15319 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C25393 (NCI Thesaurus Property)
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